Wie behandeln hpv_9

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Humanes Papillomavirus: Auseinandersetzung mit der Epidemie&# X02014; ein Urologe&# X02019; s Perspective

Abstrakt

Die humanen Papillomavirus (HPV) ist seit langem mit der Entwicklung von Penis Läsionen in Verbindung gebracht worden&# X02014; Condylomata acuminata und verruköses Karzinom des Penis. In jüngerer Zeit wurde als Ätiologie der ernsteren Neoplasien bei Männern HPV verwickelt&# X02014; Peniskarzinom und anderen Plattenepithel-Karzinomen anogenital. HPV ist jetzt allgemein als verantwortlich anerkannt für mehr als 95% der Fälle von Gebärmutterhalskrebs bei Frauen. HPV scheint zu haben relativ wenig Aufmerksamkeit bisher Empfang&# X02014, von Ärzten im Allgemeinen und insbesondere von Urologen&# X02014, als Geschlechtskrankheit von signifikanter Bedeutung. Doch HPV ist weltweit anerkannt die am häufigsten erworbenen sexuell übertragbare Virusinfektion zu sein. Es ist, dass sexuell jährlich in den Vereinigten Staaten übertragen etwa 6 Millionen neue Fälle von HPV geschätzt. Glücklicherweise viele, wenn nicht die meisten dieser HPV-Infektionen sind transient. Jedoch hat jede neu erworbene Infektion das Potenzial als unheilbar, lebenslanges Leiden anhalten, eine deutliche Erhöhung der langfristigen Krebsrisiko für die Patienten und ihre Sexualpartner zu generieren. Viele dieser HPV-assoziierten Krebserkrankungen wird nicht manifest werden erst Jahrzehnte später.

Schlüsselwörter: Humanes Papillomavirus, sexuell übertragbare Infektion, Condyloma acuminatum, Gebärmutterhalskrebs, Peniskrebs, Kondom

Die Begriffe &# X0201c; Genitalwarzen,&# X0201d; &# X0201c; Feigwarzen,&# X0201d; &# X0201c; Feigwarzen,&# X0201d; und &# X0201c; genitale HPV-Infektion&# X0201d; haben alle Läsionen verwendet worden, um beziehen sich von den sexuell übertragbaren humanen Papillomavirus (HPV) entstehen. 1. 2 Nach heutigem Verständnis verursacht HPV eine Infektion des Plattenepithel, und Genitalwarzen, Präkanzerosen und Plattenepithelkarzinome Zellneoplasmen sind die Komplikationen oder Krankheiten, die folgen.

Humane Papillomviren sind DNA-Viren. Es gibt mehr als 100 Arten von HPV, mindestens 40 davon sexuell übertragbare sind. Diese sexuell übertragene HPV-Typen sind die Ursache für Genitalwarzen (condylomata acuminata). Von noch größerer Bedeutung ist die Tatsache, dass die sexuelle Übertragung der krebserregenden HPV-Typen für die Entwicklung der meisten verantwortlich ist, wenn nicht alle, Plattenepithel-malignen Erkrankungen, die im unteren Anogenitaltraktes auftreten, sowohl bei Männern und Frauen. 1 &# X02013; 3 (Gewöhnliche Warzen, die die Hände und andere nicht genitaler Regionen betreffen, werden durch verschiedene HPV-Typen verursacht werden, die nicht sexuell übertragen. 3)

HPV-Typen 6, 11, 42, 44, 53&# X02013; 55 und 66 sind mit der Entwicklung von gutartigen Neoplasmen assoziiert&# X02014; Feigwarzen und etwa ein Drittel der low-grade Dysplasie. Viral-Typen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, und andere sind mit hochwertigen präkanzerösen Läsionen und frank Plattenepithel-malignen Erkrankungen des unteren Anogenitaltraktes zugeordnet und mit hohem Risiko Virustypen betrachtet . 4 HPV-induzierten Karzinogenese umfasst die Wechselwirkungen von oncoproteins von Hochrisiko-Typen mit Wirtszellen&# X02019; s Antionkogene pRb und p53, die die Entwicklung von bösartigen Veränderungen zu stimulieren. 4 Karzinogenese umfasst virale Integration in das Wirtszellen-Chromosom, die Hemmung der Tumorunterdrückung Gene, Verlust der kontrollierte Zellwachstum, Mutation und letztlich die Entwicklung von Dysplasie oder Krebs. 4

Nicht nur sind mindestens 14 Hochrisiko-HPV-Typen mit Plattenepithel-Krebs in Verbindung gebracht, aber für einen bestimmten HPV-Typen gibt es mehrere Varianten mit unterschiedlichen endemisch geografischen Verteilungen und unterschiedliche Virulenz. Zum Beispiel bei mexikanischen Frauen mit Gebärmutterhalskrebs, die asiatisch-amerikanische Variante von HPV16 ist 21 Mal häufiger als die europäische Variante. Es scheint früher Krebs zu verursachen und möglicherweise für die Entwicklung von Adenokarzinomen sowie Plattenepithel-Krebs verantwortlich. 5

Eine sexuell übertragbare Epidemie

Es wird geschätzt, dass etwa 6 Millionen neue HPV-Infektionen werden jedes Jahr in den Vereinigten Staaten allein erworben und Prävalenzdaten deuten darauf hin, dass so viele wie 24 Millionen amerikanische Erwachsene&# X02014, das heißt, 1: 5&# X02014; kann mit HPV infiziert werden. In der Bevölkerung am meisten gefährdet sind, kann mit genitalen HPV infiziert wurden diejenigen im gebärfähigen Alter, so viele wie 75%. 6 Wenn ja, ist HPV die am häufigsten sexuell übertragbare virale Infektion in den USA erworben. 6. 7 Jüngste Schätzungen der jährlichen Kosten für HPV und verwandte Erkrankungen zu behandeln, einschließlich Gebärmutterhalskrebs, übersteigen 4500000000 $, mehr als die Kosten eines anderen einzelnen sexuell übertragene Infektion mit Ausnahme von HIV. 8. 9

Lange vor der AIDS-Krise, HPV Warnungen über Epidemie klang wurden. Im Jahr 1954, alarmierte Militärärzte zuerst die amerikanische Ärzteschaft zur Geschlechts Übertragung von Genitalwarzen. Soldaten vom Dienst in den Fernen Osten zurückgibt, hat es Penis Warzen zusammengezogen, und ähnliche Läsionen wurden nun die Entwicklung auf ihre Frauen&# X02019; s Genitalien. 10

Trotz dieser Warnungen hat sich die Prävalenz der symptomatischen Genitalwarzen durch HPV in den letzten beiden Jahrzehnten sprunghaft angestiegen. 6 Gebärmutterhalskrebs ist nun die erste oder zweithäufigste Todesursache bei Krebserkrankungen bei Frauen in vielen Teilen der Dritten Welt. 8. 11

Condyloma acuminatum

Das humane Papillomvirus in genitalen Kondylomen kann sehr ansteckend sein. Es wurde vorgeschlagen, dass so viele wie zwei Drittel der Menschen, die mit Feigwarzen sexuellen Kontakt mit einem Partner haben kann innerhalb von 3 Monaten Kontaktwarzen selbst, in der Regel entwickeln. 7 (Andere Studien haben jedoch festgestellt, dass ein relativ kleiner Prozentsatz derjenigen, die eine HPV-Infektion zusammenziehen wird, entwickeln manifestieren Läsionen. 12)

Condyloma acuminatum in Men

Diese Penis Warzen treten am häufigsten auf die Eichel des Penis, Penisschaft und Vorhaut (Abbildung 1 und Abbildung 2). Die Beteiligung des Meatus und Harnröhre (vorkommender in etwa 5% aller Fälle 4) stellt eine größere therapeutische Herausforderung. Blasen-Beteiligung, wenn auch selten, kann schwierig sein, zu behandeln. 4. 13

Florid Beispiel umfangreiche Condylomen den gesamten distalen Penis Beschichtung. Fotografie mit Genehmigung von Alex Ferenczy, MD, BioVision, Inc. Quebec, Kanada nachgedruckt.

(Links) Mehrere, angehoben, warzige Läsionen der kleinen Schamlippen. (Rechts) Condyloma acuminatum mit hyperkeratotische, papilläres Fläche an der Innenfläche der Vorhaut, erstreckt auf die Glans penis, in den männlichen Partner des Patienten auf der linken Seite. Foto .

Angiofibromata&# X02014; so genannte Pearly rosa Papeln&# X02014, sind die mehrfach blassrosa Knötchen, die am Umfang erscheinen um die Korona glandis nach der Pubertät bei vielen Männern (Abbildung 3). Diese sind nicht pathologisch und sollte nicht mit Feigwarzen oder Aceto-weiße Läsionen verwechselt werden.

Mehrere Knötchen an den Corona glandis sollte nicht mit Feigwarzen verwechselt werden. Dies sind angiofibromata, auch genannt perlmutt rosa Papeln. Sie entwickeln sich nach der Pubertät und sind in etwa 20% der Männer. Fotografie mit Genehmigung von Alex Ferenczy nachgedruckt, .

HPV in Semen

Die Feststellung von HPV in Samen hat Fragen aufgeworfen, ob das Vorhandensein des Virus zu einer verminderten Beweglichkeit der Spermien und Asthenozoospermie führen kann. 14 Vorsicht ist von ungeschirmten Männer bei der Bereitstellung Spende von Spermien ausgeübt werden, 15 16, damit der Agent von Gebärmutterhalskrebs versehentlich auch übertragen werden.

Genital Condylomata in Frauen

Die Anwesenheit von genitalen Condylomata ist nicht notwendigerweise ein Indikator für ein erhöhtes Risiko der Entwicklung von Krebs, da sie durch die HPV-Typen unterscheiden sich von denen hervorgerufen werden, die zu Krebs (Figur 2) führen. Dennoch sind sie mehr als nur ein kosmetisches Ärgernis. Die psychologische Wirkung dieser unansehnlich, kann ansteckend Läsionen haben eine zutiefst negative Auswirkungen, nicht nur auf einen Patienten&# X02019; s sexuelle Aktivität, sondern auch auf ihr Selbstbild und psychische Gesundheit. Diese Warzen können auch mechanische Hindernisse für den vollen Genuss des Koitus präsentieren. Große Condylomen sind dafür bekannt, den Geburtskanal zu blockieren, zu komplizieren Lieferung. Auch wenn vaginal während der Geburt übertragen, HPV hat dazu geführt, in seltenen Fällen zur Entwicklung von jugendlichen Auftreten von rezidivierenden respiratorischen Papillomatose, eine stark beeinträchtigende Krankheit, die potenziell lebensbedrohlich ist.

maligne Transformation

Obwohl gutartige Feigwarzen das Produkt von HPV-Typen getrennt und verschieden von denen in Betracht gezogen werden, die Plattenepithel-Krebs führen, wurden Fälle von malignen Transformation zu verzeichnen. 4 Es ist nicht immer klar, ob die Entwicklung einer solchen Krebsarten ist auf wahr Transformation oder der gleichzeitigen Anwesenheit von mehreren HPV-Typen führt zur Entwicklung von Verknüpfte gutartigen und bösartigen Läsionen. Ein Wort der Warnung: Wenn es irgendwelche Zweifel, ob eine Läsion condylomatöse völlig gutartig ist, Biopsie sollte vor der Anwendung von podophyllin durchgeführt werden, da diese Medikamente histologische Veränderungen, die auf Karzinom induzieren kann. 4

HPV: Karzinogen in Men

Urogenitalen und Anal Malignitäten

Sexuell übertragene HPV wurde bei der Entwicklung von dysplastischen, präkanzerösen und kanzerösen Läsionen der männlichen Genitalien, sowie der Analregion, einschließlich Plattenepithel-Krebs des Penis, verruköses Karzinom des Penis und Penis Plattenepithelkarzinom intraepitheliale Neoplasien beteiligt ( dh Plattenepithelkarzinom in situ, Bowenoide Papulose, Erythroplasie oder Bowen&# X02019; s Erkrankung der Genitalien). 1. 4. 17. 18 Vorläufige Berichte haben auch HPV-Übertragung mit der nachfolgenden Entwicklung von Blase und Prostata-Krebs verbunden. 4. 18 Die gleichzeitige Anwesenheit von HIV kann eine HPV-Infektion und beschleunigen die maligne Entartung des indolenten Penis Läsionen verschärfen. 4

Plattenepithel-Krebs des Penis, während in den kontinentalen Vereinigten Staaten selten betrachtet, ist nicht ungewöhnlich, in Puerto Rico, in ganz Lateinamerika und in vielen Entwicklungsländern. Bei den Männern in vielen dieser Regionen bildet sie eine der Top-10-Ursachen von Krebs Tod. Eine Kombination von Faktoren, einschließlich der Abwesenheit von weit verbreiteten Beschneidung, stellt Männern ein höheres Risiko.

Bowenoide Papulose spielt eine einzigartige Rolle bei der HPV-Spektrum von Krankheiten 4 (Abbildung 4). Obwohl diese Krankheit, im Gegensatz zu in situ penile Karzinom, ist nie berichtet worden, um invasive Plattenepithel-Krebs fortschreiten, ist es mit HPV 15. a Ursache für Gebärmutterhalskrebs bei Frauen in Verbindung gebracht. Partnerinnen von Patienten mit dieser Erkrankung sollten entsprechend informiert und weiterverfolgt. 19

Harmlos, kleine, subklinische papillär Läsion auf Biopsie, enthielt Penis intraepitheliale Neoplasie (Bowenoide Papulose). Der Patient&# X02019; s weiblichen Partner hatte hochgradige Plattenepithelkarzinom intraepitheliale Läsionen des Gebärmutterhalses. Fotografie nachgedruckt mit Genehmigung .

Eine skandinavische Studie wurde in 88% der Fälle von Plattenepithel-Karzinom HPV-DNA freigelegt (aber nicht Adenokarzinom) der Analregion, bei Männern und Frauen. 20 Diese Forscher stellten fest, dass &# X0201c, die meisten anal Krebsarten scheinen von sexuell übertragbaren Typen des humanen Papillomaviren verursacht werden und dass folglich anal Krebs potenziell vermeidbar Tumor ist.&# X0201d;

Männer, die Sex mit Männern

Die große und wachsende Zahl von Patienten mit rezidivierenden anal Condylomen stellt eine klinische Herausforderung, vor allem für Chirurgen, die überwiegend homosexuellen Bevölkerung dienen. Schmerz, Verlegenheit und Pflegekosten stellen eine große Belastung für diese Patienten 22 (Abbildung 5).

Intraanale Läsionen in einem Mann, der in anoreceptive Verkehr eingreift. In den meisten Fällen sind diese Läsionen erstrecken sich nicht höher als die äußeren Schließmuskels. Gelegentlich können sie bis zu 5 Zentimeter proximal zu finden. Fotografie nachgedruckt mit .

Noch alarmierender ist die Ansteigende Risiko von anal Krebs. HPV-tragene Plattenepithel-Krebs ist ein Problem der markiert und weithin verkannt Bedeutung für homosexuelle Männer. Die Inzidenz von anal Krebs unter homosexuellen Männern übertrifft die von Gebärmutterhalskrebs in ungeschirmte Frauen. 21 Und diese Rate in den letzten Jahren wurde insbesondere für HIV-positive Männer, unter denen die Rate nun doppelt so groß ist etwa, dass der HIV-negativen homosexuellen Männern erhöhen. 21 In einer aktuellen Umfrage in Frankreich durchgeführt, 85% der sexuell aktiven männlichen homosexuellen Patienten hatten anal Zytologie positiv für HPV. 22 Insgesamt eine australische Umfrage legt nahe, die Anwesenheit von langfristigen HIV-Infektion kann das Risiko von anal Krebs unter homosexuellen Männern 34-fache erhöhen. 23

Homosexuellen Patienten verdienen besondere Aufmerksamkeit von der urologischen Gemeinschaft in 1), diese Patienten an die Folgen des hohen Risiko der sexuellen Aktivität Alarmierung, 2) Screening für anale Kondylome und andere Läsionen während der Routine digital / rektale Untersuchung der Prostata und 3) bezieht Patienten mit Feigwarzen zu einem Gastroenterologen für hochauflösende anoscopy. Auch wenn externe Condylomata selbst nicht an den Patienten lästig sind, können diese Marker für umfangreichere innere Condylomata bilden und / oder prämalignen Läsionen im Anus und Rektum.

Gebärmutterhalskrebs bei Frauen: Gebärmutterhalskrebs ist eine sexuell übertragbare Krankheit?

Im Jahr 1974 wurde HPV zunächst als Risikofaktor für Gebärmutterhalskrebs. Im selben Jahr, hob Beral die Frage: &# X0201c; Ist Krebs des Gebärmutterhalses eine sexuell übertragbare Krankheit?&# X0201d; 24 HPV-Infektion ist heute weithin als Haupt Erreger bei der Entwicklung von zervikaler Dysplasie und Gebärmutterhalskrebs erkannt. 8. Das heißt, die Entwicklung dieser Zervixkarzinome ist das Ergebnis oder Komplikation von sexuell übertragbaren HPV-Infektion. Die Größe dieses Risiko Assoziation ist noch größer als die zwischen Rauchen und Lungenkrebs. 25 (Rauchen, sollte beachtet werden, ist ein unabhängiger Risikofaktor, der Suszeptibilität sowohl HPV-Infektion und der Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs erhöht. 25)

Die langfristige Anwendung von oralen Kontrazeptiva kann die Anfälligkeit für eine HPV-Infektion 26 und die anschließende Entwicklung von invasivem Gebärmutterhalskrebs erhöhen. 27

Heute ist Gebärmutterhalskrebs eine Pandemie Krankheit weltweit, und die rasch eskalierende Übertragung von HPV 6 Auguren noch krasser Statistiken für die kommenden Jahrzehnte.

HPV: Andere Plattenepithel-Karzinome

Interessanterweise wurde in einem erheblichen Teil aller Kopf- und Hals Plattenepithelkarzinome, was die Frage aufwirft HPV identifiziert: &# X0201c; Sind einige Kopf- und Halskrebs eine sexuell übertragbare Krankheit?&# X0201d; 28

Der Nachweis von Condylomata

Klinische Läsionen

Die klinische Detektion auch offene Läsionen ist nicht ohne Herausforderung. Läsionen der Eichel und der distale Schaft sind am häufigsten klinisch offensichtlich. Allerdings kann die Vorhaut zurückzuziehen Ausfall während einer Routineuntersuchung für wichtige Aufsicht ermöglichen. Kleiner, flacher Läsionen entlang der mittleren und proximalen Schaft sowie auf der ventralen Oberfläche des distalen Penis, kann leicht übersehen. Die Verwendung einer Lupe kann hilfreich sein. Penis (auch als androscopy und peoscopy bekannt), die Kolposkop mit zu vermeiden fehlt subtile Veränderungen in der Vergangenheit befürwortet wurde, aber nicht mehr empfohlen. 32 Scrotal und crural Läsionen sind besonders leicht zu übersehen. Asymptomatische anal und perinealen Läsionen bei jungen Männern werden können, kategorisch zu übersehen, während Standard körperliche Untersuchungen, jetzt, wo Routine digitale rektale Untersuchungen zu den Männern im Alter über vorbehalten 50 Jahren.

subklinische Beteiligung

Mindestens die Hälfte der Frauen, die HPV-Hafen sind asymptomatische Träger. 25 Einige Schätzungen legen nahe, dass weniger als 1 von 100 Personen mit HPV infiziert eine klinisch nachweisbare Läsion hat.

In vielen, wenn nicht den meisten Fällen, Hafen die männlichen Partner von HPV-infizierten Frauen subklinische Penis Läsionen, die allein durch Untersuchung nicht erkennbar sind. Oberflächlicher Anwendung von 3% Essigsäure zu dem Penisschaft bewirkt punctate Bereiche subklinischer HPV Infektion weiß zu färben&# X02014; Aceto-weiße Läsionen so genannte. 30 jedoch falsch-positive und falsch-negative Befunde verwechseln den klinischen Nutzen dieser Technik. Biopsien haben gezeigt, dass einige dieser Aceto-weiße Läsionen tatsächlich virenfrei sind, während nicht betroffen Gebiete, wenn zufällig eine Biopsie entnommen, haben positiv erwiesen. Umfangreiche Beteiligung der gesamten Penisschaft mit solchen Läsionen stellt eine Management-Herausforderung. Und es gibt keinen klinischen Vorteil erwiesen, diese Aceto-weiße Läsionen zur Beseitigung, entweder die klinische Progression oder die sexuelle Übertragung des Virus in Vorweg. Aus all diesen Gründen ist die Aceto-weiß-Test, während immer noch erkannt, hat sich in der klinischen desuetude gefallen. 1 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Richtlinien zur Zeit empfehlen gegen die Verfolgung und Behandlung dieser subklinische Läsionen. 17 Um hängen von sichtbaren oder subklinischen Condylomata Behandlung wie ein Krebs vorbeugende lässt uns die falschen Läsionen zur falschen Zeit an den falschen Patienten angreifen, während die Verbreitung von krebserregenden HPV ungebremst fortschreitet.

Krebs-Erkennung

Screening für penile condylomata ist unwahrscheinlich, dass die Übertragung von onkogenen HPV-Typen zu behindern. Die Stämme von HPV mit der Entwicklung von benignen Läsionen penile unterscheiden sich von denen bei der Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs und anderen anogenitalen Karzinomen assoziiert. Da die meisten Männer mit krebserregenden HPV-Infektionen keine offenkundigen Verletzungen haben, können sie das Virus unwissentlich an ihre Sexualpartner übertragen.

Es gibt derzeit keine praktische Screening-Test zur Verfügung subklinische Erkrankung bei Männern zu erkennen und Partnern bereits irreversibel mit HPV durch die Zeit, die ersten klinischen Läsionen erscheinen entweder in dem Patienten oder seiner sexuellen Kontakte infiziert worden sein. 8 Obwohl virale Subtyping bislang weitgehend auf Forschungsprotokolle reserviert sind, besteht die Hoffnung, dass eine solche Prüfung eines Tages zumindest begrenzte klinische Anwendung finden könnte potenziell aggressive Läsionen früher bei der Aufdeckung, bei der Behandlungsplanung zu unterstützen. 3. 8. 31 Und doch, mit etwa 100 HPV-Typen von Grad der Pathogenität jetzt beherbergte in der allgemeinen Bevölkerung, endgültige, breit angelegte Screening-Strategien scheinen weit weg, am besten zu variieren.

CDC Leitlinien derzeit beraten:

Eine definitive Diagnose der HPV-Infektion auf dem Nachweis von viraler Nukleinsäure (DNA oder RNA) oder Kapsid-Proteinen. Pap-Test Diagnose von HPV nicht immer mit dem Nachweis von HPV-DNA in Gebärmutterhalszellen korrelieren. Zellveränderungen zu HPV in den Gebärmutterhals zugeschrieben sind ähnlich denen von Plattenepithelkarzinomen intraepitheliale Läsionen und häufig bilden sich spontan ohne Behandlung. &# X02026; Screenen auf DNA oder RNA subklinische genitalen HPV-Infektion ist nicht zu empfehlen. 17

Zwar sind diese Richtlinien derzeit nicht befürworten Vorsorgeuntersuchungen für asymptomatische Sexualpartner, so scheint es doch vernünftig mit Genitalwarzen männlichen Patienten zu deuten darauf hin, dass ihre weiblichen Sexualpartner eine Standard-Becken-und perianalen gynäkologischen Untersuchung unterzogen werden, einschließlich zervikaler Pap-Abstrich, um das Vorhandensein subtile Läsionen. Sowohl der Patient und sein Partner kann in ausgewählten Fällen, profitieren von psychologische Beratung. 32

HPV-Latenz

Es wird geschätzt, dass HPV 20 Jahre lang in einem latenten (unausgesprochen) Zustand gehegt werden können oder länger, bevor er als Präkanzerose des Gebärmutterhalses zu manifestieren. In der Regel ist die Latenzzeit zwischen persistierende HPV-Infektion und low-grade Dysplasien der Zervix 5 Jahre und zwischen low-grade Läsionen und die Entwicklung von invasiven Krebs ist etwa 15 Jahre. Diese relativ lange Zeit bis zur Progression ist zum Teil verantwortlich für die erfolgreiche Reduktion der Inzidenz und Mortalitätsstatistik für Gebärmutterhalskrebs in den Industrienationen, trotz der Abhängigkeit von einer relativ umständlich und unempfindlich Screening-Modalität&# X02014, der Pap-Abstrich.

Einmal mit einer onkogenen HPV-Typ infiziert sind, Patienten mit persistierender HPV kann zumindest zeitweise fähig bleiben, die Krankheit zu Sexualpartner während ihrer gesamten Lebensdauer zu übertragen. 8. 9 Diese Information ist von klinischer Import in Hinblick auf die zunehmende Übertragung dieser Viren bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. 33

HPV: Die sexuell übertragbare Krebs-Epidemie

Die sexuelle Übertragung von HPV ist in der ganzen Welt heute weit verbreitet. 34 In Bezug auf seine gutartige Folgen, unsere Kollegen in der Gynäkologie haben Penis Condylomen gekennzeichnet &# X0201c; eine gynäkologische epidemischen Krankheit.&# X0201d; 35 Schlimmer noch, sind HPV-assoziierten Krebserkrankungen zu einer Pandemie Geschlechtskrankheit, und der Penis ist der primäre Vektor dieses viralen Karzinogen.

Plattenepithel-Karzinome der männlichen Genitalien und Anus sowie zervikalen, vaginalen und analen Krebserkrankungen bei Frauen, und vielleicht andere Plattenepithel-Krebs, könnte wohl als Spätfolgen einer sexuell übertragbaren Infektion gezählt werden&# X02014, die HPV-Krebs-Epidemie.

Und doch, wie Urologen&# X02014; Spezialisten in der Behandlung der männlichen Genitalien&# X02014, wir auch weiterhin in dieser Frage einen bemerkenswerten Mangel an Interesse zu zeigen. Als ein Indikator für das Jahr 2003 unter den mehr als 1877 Abstracts der Jahrestagung der American Urological Association präsentiert, nicht ein einziger Punkt wird auf eine HPV-Infektion im Zusammenhang. Auch nicht eine Suche nach Abstracts im Jahr 2002 enthülle ein einziges Referenz vorgestellt. Im Jahr 2001 befasste sich eine abstrakte dieses Problem. 18

HPV-Prävention

Kondome

Was auch immer Dienstprogramm Kondome kann die Übertragung von anderen sexuell übertragbaren Krankheiten zu verhindern (STD), 7 sie bieten keinen nachgewiesenen Schutz gegen die Übertragung von HPV. 7. 8 Dieses Virus wird durch Haut-zu-Haut-genitalen Kontakt und ist nicht abhängig von der Exposition gegenüber Sperma oder Vaginalsekret (Abbildung 6) direkt übertragen wird.

Beispiel der proximalen Verteilung von Warzen über das Schutzfeld eines Kondoms. Fotografie mit Genehmigung von Alex Ferenczy, MD, BioVision, Inc. Quebec, Kanada nachgedruckt.

HPV-Teilchen wurden in den Samenproben von bekannten Träger nachgewiesen. 15. 16 Theoretisch sollte die Verwendung von Kondomen zu verringern, was geringes Risiko dort der Übertragung des Virus im Sperma sein kann. Es gibt jedoch keinen Beweis, um anzuzeigen, daß diese Sekundärmodus Berührungs blockiert tatsächlich geführt hat in einer reduzierten Übertragung des Virus zu einem Partner.

Die Spekulation hat vorgeschlagen, dass Abdeckung offener Penis Läsionen mit Kondomen beim Geschlechtsverkehr verringern könnte, wenn auch sicherlich nicht ausschließen, Virus-Übertragung. Und Ergebnisse einer Meta-Analyse legen nahe, dass, obwohl nicht in der Lage die Übertragung des Virus zu verhindern, die Verwendung von Kondomen teilweise das Risiko der Entwicklung von klinisch manifesten anschließend Warzen oder Gebärmutterhalskrebs verringern kann. 36

Ein Nachlassen der Risiko Kondome könnte, wird ausgesagt auf ihre korrekte und konsequente Nutzung. Und doch zeigen Umfragen immer wieder, dass die sorgfältige und ständige Anwendung von Kondomen ist weitgehend ein nicht realisierter ideal. Haphazard Einsatz ist besonders häufig unter denjenigen mit dem höchsten Risiko&# X02014; Jugendlichen und College-Alter Männer und Frauen. 33

Impfstoff

Große Aufmerksamkeit wurde vor kurzem mit der Entwicklung eines Impfstoffs gegen HPV-Infektion gedreht. Ein Bericht in der New England Journal of Medicine 11. 37 hat bundesweit Interesse an diesem Potential geweckt, und Vorstudien deuten darauf hin, Wirksamkeit gegen HPV. 15 HPV-Impfstoffe, die beide als präventive und therapeutische Intervention, erhalten nun breit angelegte internationale Aufmerksamkeit.

Beschneidung

Eine internationale Umfrage in der berichtet New England Journal of Medicine kommt zu dem Schluss, dass männliche Beschneidung mit einem reduzierten Risiko von Penis HPV-Infektion und mit einer Geschichte von mehreren Sexualpartnern, ein geringeres Risiko von Gebärmutterhalskrebs in ihrer aktuellen weiblichen Partner im Falle von Männern, verbunden ist. 38

Chirurgie und Medikamente

Es ist wichtig, im Auge zu behalten, dass weder medizinische noch chirurgische Behandlung von diskreten condylomatöse Läsionen, egal wie vollständig ihre Tilgung, bewährten Schutz gegen die nachfolgende Übertragung von gutartigen oder karzinogene HPV vermittelt. &# X0201c; Gehärtete&# X0201d; (Läsion frei) Patienten sind noch in Gefahr von Viruspartikeln an ihre Sexualpartner übertragen. Nur der Patient&# X02019; s eigene Immunsystem ist in der Lage, dieses Virus abzuschaffen. 17

Die Macher von Imiquimod-Creme, 5% (Aldara&# X02122; Pharmaceuticals, St. Paul, MN) warnen, dass die Anwendung dieses Produkts in den Penis für die Behandlung von Feigwarzen sich negativ auf die Integrität von Kondomen und Membranen beeinflussen können, was möglicherweise das Risiko einer Übertragung von dieser und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten zu erhöhen. 39

Anzahl der Sexualpartner

Der beste Schutz gegen HPV ist sexuellen Kontakt mit einer Person zu vermeiden, die möglicherweise dieses Virus tragen. Die Forschung an der CDC bestätigt, dass das Risiko einer HPV direkt proportional ist einer der Anzahl der&# X02019; s Sexualpartner, und in zweiter Linie auf die Anzahl der Partner, mit denen ein&# X02019; s Partner hat sich in sexuellen Kontakt. 8

Die Behandlung von HPV-Läsionen

Die verschiedenen Behandlungsmethoden für Feigwarzen sind gut etabliert und sind in Standardtexten gründlich beschrieben worden. 2 CDC Sexuell übertragbare Krankheiten Behandlungsrichtlinien bieten eine hervorragende klinische Zusammenfassung. Ebenso 17 ist die Diagnose und Behandlung von Krebserkrankungen penile wurden erschöpfend in Standardtexten behandelt. Einige Beobachtungen, besonders relevant HPV-Fragen, Options hier erwähnen.

Condylomata: subklinische und Minimal Läsionen

Der Wert der kräftigen Erkennung und Behandlung von Multipler minimal oder sogar subklinischen Läsionen ist problematisch. Eine frühzeitige Behandlung dieser minimalen Läsionen können lediglich ihre spontane Regression präjudizieren. Spontane Regression wurde in zwei Drittel der Condylomata beobachtet, die über einen Zeitraum von 2 Jahren. Zell-vermittelte Immunantwort eine wichtige Rolle spielt. Gelegentlich wurde die Anwendung von Dinitrochlorbenzol auf eine einzige Warze Regression von fernen, unbehandelten Läsionen hervorgerufen. 40

Obwohl die Mehrzahl dieser Läsionen spontan zu lösen neigen, kann auf die Standardtherapie später beweisen, feuerfeste diejenigen, die noch andauern. Rezidive und Persistenz von widerspenstigen Condylomen der Urologe herauszufordern und den Patienten entmutigen. Es ist empirisch, dass eine frühzeitige Behandlung von kleinen akzeptiert, aber klinisch manifeste Läsionen begünstigt einfache Tilgung und verhindert auch die fortschreitende Entwicklung von mehreren, größeren, behandlungsresistente Läsionen. Verlassen Läsionen der Eichel unbehandelt kann auch dazu führen, meatal und intraurethraler Migration des Virus. So würden einige Urologen heute komfortabel Plädoyer fühlen &# X0201c; beobachtendes Abwarten&# X0201d; über einen Zeitraum von 2 Jahren in der Behandlung der symptomatischen Penis Condylomen.

Condylomata: topische Behandlungen

Medizinische Behandlungen von Feigwarzen sind in 2 breite Modalitäten subkategorisiert. Es gibt jene Zeit althergebrachten topische Behandlungen, die direkt zytotoxisch, wie podofilox, Podophyllin, 5-Fluorouracil und sowie chemodestructive oder keratolytische Mittel, wie Salicylsäure, Trichloressigsäure und bichloracetic Säure. 2 Eine zweite Kategorie umfasst Immunantwort Modifikatoren. Imiquimod und Interferon-&# X003b1; kapitalisieren auf dieser Wirkungsweise.

Imiquimod-Creme, 5%, die am weitesten fortgeschrittenen FDA-zugelassenen topischen Behandlung, stellt ein Modell für das, was ist am besten, als auch, was ist sehr enttäuschend in der medizinischen Therapie von HPV, und unterstreicht die Notwendigkeit für die weitere klinische Forschung und Entwicklung. Imiquimod hat keine direkte antivirale Aktivität 39; vielmehr induziert es Zytokin-Aktivität innerhalb des Wirts&# X02019; s eigene Immunsystem. Allerdings bleibt die klinische Relevanz dieses Induktions unsicher. In einer kontrollierten Studie nur 39 von 109 behandelten Patienten (36%) wurden als frei von Läsionen 12 Wochen nach der Behandlung zu bleiben. 39 ein leichtes Erythem bis mäßig wurde von 61% der Patienten, und wurde so stark in 4% der Fälle aus. Darüber hinaus ist dieses Medikament nicht für den Einsatz gegen Gebärmutterhals-, Vaginal-, intraurethraler oder rektale Warzen genehmigt. Potenzielle Patienten werden gewarnt, dass &# X02018, neue Warzen während der Therapie entwickeln können, wie Aldara kein Allheilmittel ist.&# X0201d; 39 Sonstige topische Mittel zur Einführung vergleichbarer Beschränkungen.

Erste Berichte zeigen, dass die topische Anwendung von Bacillus Calmette-Gu&# X000e9; rin (BCG) Präparate können gute Ergebnisse bei der Behandlung von Genital 41 und anal 42 Condylomen.

Vielversprechende Ergebnisse wurden bei der Stimulierung eine systemische Resistenz gegen die HPV-vermittelte Läsionen von rezidivierenden respiratorischen Papillomatose durch orale Einnahme einer relativ unschädliche phytochemischen gefunden in Kohlsaft, Indol-3-carbinol erreicht. 43 Die Untersuchungen werden nun zur Prüfung der Wirksamkeit von Indol-3-carbinol in der Kontrolle von anogenitalen HPV Läsionen geplant.

Condylomata: Chirurgische Behandlungen

Chirurgische Ansätze umfassen Elektrokauterisation und Kaltmesser Exzision sowie die Verwendung von Kohlendioxid-Laser-Ablation und Kryotherapie. Während endgültigere in ihrer unmittelbaren Wirkung sind diese Modalitäten nicht unbedingt mehr kurativ in Bezug auf langfristige Ergebnisse, und sie scheinen unterzogen wurden, in der Art der kontrollierten, prospektiven Analysen zu noch weniger.

Intraurethraler Läsionen: Erkennung und Behandlung

Erkennung und Behandlung von meatal und intraurethraler Läsionen stellt noch einen anderen Bereich der Kontroverse. Klinische Fragen Zentrum, ob und wann Diagnose Urethroskopie auszuführen. Es wurde geschätzt, dass die intraurethrale Läsionen in nicht weniger als 33% der Fälle vorhanden sein können. 44 jedoch andere legen die Schätzung bei weniger als 5%. 4 Die Inzidenz ist am höchsten, wenn die Präsentation Condylomen liegen in unmittelbarer Nähe zu den Gehörgang. Die Anwesenheit von Harnröhren Symptome (wie Dysurie oder ein Ausfluss aus der Harnröhre) oder einer anomalen Urinalysis sollte den Index der Verdacht erhöhen. 1. 44

Wenn Urethroskopie angezeigt wird, stellt Timing dieser Intervention noch ein weiteres Dilemma. Wenn der Patient regionaler oder allgemeiner Anästhesie zur Ablation von umfangreichen externen Krankheit erfährt, Bequemlichkeit und Komfort für den Patienten scheint, dass Urethroskopie diktieren unter derselben Anästhesie durchgeführt werden. Es gibt jedoch die Gefahr, dass der retrograden Durchgang des Zystoskops könnte infizierten Zellen und virale Partikel in die Harnröhre ziehen, wodurch die Einleitung in dieser virgin mucosa, die Entwicklung dieser sehr Läsionen, die erkannt und zerstört waren werden. 44 Es ist mit dieser Sorge daran, dass viele Urologen zum distalen Harnröhre ihre urethroscopic Inspektion begrenzen, anstatt Gefahr des proximalen Harnröhre und Blase mit infizierten Schmutz verunreinigt wird. Andere bevorzugen Urethroskopie zu verzögern, bis nach Auflösung der externen Läsionen ist abgeschlossen.

Antegrade und retrograden Urethrographie wurden als zuverlässige Modalitäten empfohlen für Screening und die Behandlung-Antwort dieser Läsionen folgen, während das Risiko einer Virusverbreitung zu minimieren. 45

Behandlung und Beratung&# X02014; Zusammenfassung

Ein externer Berater&# X02019; Treffen von der CDC einberufen 8 Forschung auf HPV-Infektion und ihre Folgen zu fördern empfohlen, die folgenden Beratungs Richtlinien:

Personen mit Genitalwarzen oder zervikale intraepitheliale Neoplasie sollte über die hohe Prävalenz von HPV-Infektion bei Erwachsenen zu informieren, die sexuell aktiv und die wahrscheinliche Persistenz der Infektion nach der Behandlung für eine unbestimmte Zeit gewesen sein.

Diejenigen mit monogamen Partner sollte beraten, dass ihre Partner bereits infiziert worden sein könnte.

Keine wissenschaftliche Daten unterstützen die Verwendung von Kondomen speziell für genitale HPV-Prävention; jedoch sollte Kondomen zur Verhütung von anderen STDs empfohlen werden.

Da die Dauer der Ansteckungsfähigkeit ist nicht bekannt, und weil genitalen HPV unter den Menschen so üblich ist, die sexuell aktiv gewesen sind, der Wert, der eine Vergangenheit Diagnose einer HPV-Infektion zu zukünftigen Sexualpartner Offenlegung ist unklar, obwohl offen Diskussionen über Vergangenheit sexuell übertragbare Krankheiten sollten, wann immer möglich versucht werden.

Urologen in Gefahr?

Direkte Hand-zu-genitalen Kontakt scheint nicht eine bedeutende Rolle bei der Übertragung von genitalen HPV zu spielen. (Es gibt genügend Daten, um die Möglichkeit einer minimal, aber wirkliche Rolle für die nonsexual Übertragung von HPV-Unterstützung, dass Vorsicht vor der Annahme getroffen werden sollten, wenn ein Patient oder Elternberatung, dass das Vorhandensein von genitalen HPV zeigt kategorisch sexuelle Übertragung&# X02014, insbesondere, wenn die sozialen, psychologischen und sogar strafrechtliche Konsequenzen einer solchen Annahme könnte profunde beweisen. Dennoch 46, sollte der Befund der genitalen oder analen Condylomen auf einem präpubertären Kind eine Warnung auf die Möglichkeit des Missbrauchs erhöhen.) Die Viren, die Finger Warzen sind standortspezifisch und unterscheiden sich von denen verursachen, die genitale Kondylome und präkanzerösen Läsionen verursachen. 47 Darüber hinaus gibt es keine evidenzbasierten Daten zu bestätigen, dass die Verwendung von Latex-Handschuhen während der Prüfung der männlichen Genitalien Schutz überlegen, dass durch die einfache Praxis der gründliches Händewaschen nach jeder Untersuchung erreicht liefert. (Einige Daten tun, deuten darauf hin, zumindest theoretisch, von Hand Genital Übertragung von Nicht kanzerogen HPV-Typen auftreten können, sowohl bei Kindern 49 und bei Erwachsenen. 47. 49) Weder gibt es überzeugende Daten, um anzuzeigen, dass der untersuchende Arzt auf Risiko der HPV ist durch Hand-zu-genitalen Kontakt während der körperlichen Untersuchung oder das Virus auf nachfolgende Patienten zu übertragen. 49

Dennoch ist die Möglichkeit der Übertragung von HPV nonsexual noch sehr offen. 12 Zum Beispiel gibt es eine Möglichkeit, dass die Wiederverwendung von nonsterilized Vaginalspekula eine Quelle von viral iatrogene Übertragung sein könnte. 50 HPV-DNA wurde auch in der Behandlung von Patienten mit genitalen Condylomata verwendeten OP-Handschuhe und Biopsiezangen gefunden. Sondenspitzen und Biopsiezange kann noch HPV-DNA-Hafen, auch nach der Sterilisation. 40 Auf der anderen Seite, hat die Detektion von Fragmenten von HPV-DNA selbst nicht, um das Vorhandensein von übertragbaren HPV-Virus nachzuweisen.

Eine glaubhafte Gefahr für den Urologen ist die Inhalation von schädlichen Viruspartikel während Elektrokauterisation oder Laser-Ablation eines Penis condyloma. Experimentelle Studien haben das Vorhandensein von klinisch aktiven HPV Teilchen innerhalb der Rauchfahne aus diesen Instrumenten bestätigt. 51 Der Fallbericht eines Laser-Chirurgen, der umfangreiche Larynxpapillomatose entwickelt nach der Laser-Ablation bei Patienten mit anogenitalen Condylomen Bereitstellung verleiht klinischen Glaubwürdigkeit dieser iatrogenic Gefahr, nicht nur für den Chirurgen, sondern auch für andere Mitglieder des OP-Support-Mitarbeiter, wie gut. 52 Absaugen des Plume, versichern geeignete Raumlüftung und tragen spezielle Maske Schutz sollte dieses Risiko zu verringern.

Der Urologe&# X02019; s Rolle

Urologen sollten eine führende Rolle einnehmen, die HPV-Epidemie in der Konfrontation. Nicht nur in den öffentlichen Informationsforen, sondern auch&# X02014, vielleicht noch effektiver&# X02014; auf einer 1-zu-1-Basis, in unseren Gesprächen mit den einzelnen Patienten, wertvolle Möglichkeiten gibt es zuhauf. 33 Während unsere weiblichen Patienten zu erziehen ist von entscheidender Bedeutung, die Kommunikation mit unseren männlichen Patienten gewährleistet, besondere Aufmerksamkeit. Männer scheinen deutlich weniger informiert über HPV zu sein. Zum Beispiel waren in einer Umfrage von Studenten, 73% wissen nicht, dass HPV-Infektion asymptomatisch sein könnte, und 39% waren der Meinung, dass HPV nicht Männer nicht beeinträchtigte. Männliche Befragten waren, auf der ganzen Linie, unter den niedrigsten Scorer. Und am wenigsten gut informierten diese Männer waren, die am meisten gefährdet waren, das heißt, diejenigen, die Sex mit mehreren Partnern und diejenigen, die abgeneigt waren, Kondome zu benutzen. 53

Wichtige Fortschritte wurden in den letzten Jahren gemacht Urologen bei der Förderung von Fragen über Impotenz und Erektionsstörungen als Routine Teil der Patienten Interviews aufzunehmen. Allerdings scheint bei Risiko der sexuellen Verhalten im Zusammenhang mit ähnlichen Fragen enthalten sein Empfang weniger begeistert Akzeptanz innerhalb von Standard-urologischen Praxis. 54 Und die zeitlichen Zwänge von zeitgenössischen HMO-basierte auferlegt Praxis sprächen gegen die weit verbreitete Verbesserung dieser Aussichten in absehbarer Zeit.

Es scheint, dass wir Urologen sollten in der Grundversorgung, Familie Praxis, Jugendmedizin, Dermatologie, Präventivmedizin, Infektionskrankheiten und Gynäkologie mit unseren Kollegen beitreten, in das allgemeine Niveau der Sensibilisierung und der Sorge, über diese Epidemie Infektion und seine weit verbreitete , potenziell tödlichen Folgen. Und doch müssen wir so in einer solchen Art und Weise zu tun, dass wir Anstiftung grundlos Alarm oder Panik zu vermeiden, meiden sein wertend und bleiben sensibel auf die Bedürfnisse und Anliegen unserer individuellen Patienten.

Unsere sollten unter atrisk Patienten in unseren individuellen Praktiken in proaktiv die Behandlung der Frage in der Behandlung von Zuständen der männlichen Genitalien, nicht nur eine Führungsrolle, als Spezialisten, sondern auch das öffentliche Bewusstsein für die HPV-Epidemie und ihre Auswirkungen bei der Förderung. Unsere Führung würde auch beim Eintreten der klinischen Forschung sehr willkommen sein und sich aktiv unsere Kolleginnen und medizinisches Fachpersonal über die Verwaltung dieser allgegenwärtigen Krankheit aufzuklären.

Patient Information Resources

Online

Ein Wort der Vorsicht: Diese Liste von Websites und Telefon-Hotlines soll ein Vertreter, keine erschöpfende, Liste zu sein. Die Aufnahme einer Website auf dieser Zeitplan zu vermerken nicht die Billigung. Alle Websites sind nicht gleich. Jede dieser Websites nähert sich dem Thema aus einer anderen Perspektive, die unterschiedliche Informationen und Standpunkte bieten, mit unterschiedlichen Zielsetzungen im Auge behalten. Ärzte würden gut tun, jede beliebige Website zu sehen, bevor sie ihren Patienten empfehlen. Die Patienten, die wiederum sollten die Informationen überprüfen sie von diesen oder anderen Websites gegen Informationen erhalten, dass sie von Behörden, die sie als vertrauenswürdig anerkennen erhalten haben.

eMedicine: Gearhart PA, Randall TC, Buckley RM Jr. &# X0201c; Human Papilloma-Virus&# X0201d; http://www.emedicine.com/med/topic1037.htm

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