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Management der gastroösophagealen Refluxkrankheit

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Die primären Behandlungsziele bei Patienten mit gastroösophagealen Refluxkrankheit sind Linderung der Symptome, Vorbeugung der Symptomrückfall, Heilung der erosiven Ösophagitis und Prävention von Komplikationen der Ösophagitis. Bei Patienten mit Reflux-Ösophagitis ist die Behandlung bei Säure Unterdrückung durch die Verwendung von Veränderungen der Lebensweise gerichtet (zum Beispiel den Kopf des Bettes erhebend, die Größe und Zusammensetzung der Mahlzeiten zu ändern) und Pharmaka (ein Histamin-H2 -Rezeptor-Antagonist [H2RA] genommen auf Nachfrage oder ein Protonenpumpenhemmer [PPI] 30 bis 60 Minuten vor der ersten Mahlzeit des Tages genommen). Der bevorzugte empiric Ansatz ist Step-up-Therapie (Behandlung zunächst mit einem H2RA acht Wochen, wenn die Symptome nicht verbessern, Änderung an einem PPI) oder Step-down-Therapie (Behandlung zunächst mit einem PPI, dann auf die niedrigste wirksame Medikamente Typ titrieren und Dosierung). Bei Patienten mit endoskopisch identifiziert erosiven Ösophagitis, ist ein PPI die anfängliche Behandlung der Wahl. Diagnostische Tests sollte auf Patienten beschränkt werden, die Warnzeichen aufweisen (das heißt Gewichtsverlust, Dysphagie, Magen-Darm-Blutungen) und Patienten, die für Komplikationen der Ösophagitis gefährdet sind (das heißt Ösophagusstriktur Bildung, Barrett-Ösophagus, Adenokarzinom). Anti-Reflux-Chirurgie, einschließlich eines offenen und laparoskopischen Versionen von Nissen Fundoplikatio, ist eine alternative Behandlung bei Patienten, die chronische Reflux mit widerspenstigen Symptome haben. Neuere endoskopische Modalitäten, einschließlich der Stretta und EndoCinch Verfahren, weniger invasive und weniger Komplikationen als Antirefluxchirurgie, aber Response-Raten sind niedriger.

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine häufige chronische, rezidivierende Bedingung, die mit einem Risiko einer erheblichen Morbidität und die Möglichkeit der Sterblichkeit aufgrund von Komplikationen verbunden ist. Schätzungsweise 44 Prozent der erwachsenen Bevölkerung der US-(61 Millionen Amerikaner) haben Sodbrennen, das Markenzeichen von saurem Aufstoßen, mindestens einmal month.1 Etwa 14 Prozent der Amerikaner gastroösophagealen Symptome haben wöchentlich, und 7 Prozent haben Symptome daily.1. 2

Viele Patienten selbst zu diagnostizieren und selbst behandeln, und nicht versuchen, medizinische Hilfe für ihre Symptome, während andere mehr schwere Erkrankungen, einschließlich erosive esophagitis.3 Patienten, die GERD haben in der Regel berichten verminderte Lebensqualität, reduziert die Produktivität und verringert gut Sein. In vielen dieser Patienten berichteten Lebensqualität ist niedriger als bei Patienten, die unbehandelten Angina pectoris oder chronischen Herz haben failure.4 Dieser Artikel eine evidenzbasierte Ansatz für die kosteneffektive Behandlung von Patienten mit GERD.5 fasst

Diagnose

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Eine sorgfältige Anamnese ist wichtig, die Diagnose von GERD zu etablieren. Wenn ein Patient klassischen Symptome von Sodbrennen und saurem Aufstoßen hat, kann die Diagnose mit hoher Spezifität gemacht werden, aber die Empfindlichkeit bleibt low.6. 7 GERD kann mit Barrett-Ösophagus oder Adenokarzinom der Speiseröhre bei Patienten mit Sodbrennen, und einige Patienten verpasst werden sich nicht beschweren, von Sodbrennen. Nur 2 bis 3 Prozent von saurem Reflux-Ereignisse erreichen den bewussten Ebene und werden von Patienten mit GERD.8 Außerdem sind viele Patienten mit GERD vorhanden mit atypischen symptoms6 wahrgenommen. 7 (Tabelle 1), 9, obwohl das Vorhandensein solcher Symptome ist für die klinische Diagnose nicht erforderlich ist.

Es gibt keinen Goldstandard für die Diagnose von GERD, obwohl eine 24-Stunden-pH-Messung (pH-Sonde) ist der anerkannte Standard für die Einrichtung oder ohne seine Anwesenheit. Bei Patienten mit Refluxkrankheit nonerosive oder symptomatische Reflux-Ösophagitis, eine 24-Stunden-pH-Überwachung eine Sensitivität und Spezifität von 70 bis 96 Prozent, aber falsch-positive oder falsch-negative Ergebnisse sind possible.10 Während der Endoskopie Empfindlichkeit fehlt pathologischen Reflux zur Identifizierung, es Standard-Ösophagus Komplikationen von GERD.11 Barium Radiologie ist das Gold für die Beurteilung ist selten nützlich für die Diagnose von GERD.12

In der Praxis wird der Anfangsdiagnose von GERD basierend auf der Geschichte. Empiric Säuresuppression Therapie für vier bis acht Wochen sollte bei Patienten versucht werden, die typische GERD-Symptome ohne atypische Manifestationen haben und ohne Anzeichen oder Symptome einer komplizierten disease13 warnen. 14 (Tabelle 2) .14 [Referenz 13&# X2014; Evidenzgrad A, Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien (RCT)]

Warnzeichen und Symptome bemerken Komplizierte GERD

Adaptiert mit Erlaubnis von DeVault KR, Castell DO. Aktualisiert Richtlinien für die Diagnose und Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Die Praxis Parameter Committee des American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1435.

Für die empirische Studie kann die Behandlung mit einer Standard-Dosierung eines Histamin-H eingeleitet werden2 -Rezeptor-Antagonist (H2RA) zweimal täglich auf Anforderung oder einer Standarddosierung von einem Protonenpumpenhemmer (PPI) genommen 30 bis 60 Minuten vor der ersten Mahlzeit des Tages genommen. Der bevorzugte empiric Ansatz ist Step-up oder Step-down-Therapie. Step-up-Therapie beginnt mit einer achtwöchigen Studie eines H2RA und schreitet von einem PPI zu verwenden, wenn die Symptome von Sodbrennen und Aufstoßen nicht entlastet werden. Step-down-Therapie beginnt mit einem PPI acht Wochen; Behandlung ist dann &# X201C; herabgestuft&# X201D; auf die niedrigste wirksame Dosierung und Art von Medikamenten, die Symptome relief.15 liefern

Drug Auswahl sollte auf die Häufigkeit oder Schwere der Symptome bei Vorstellung basieren, mit einem Behandlungsziel von kompletten, kosteneffektive Symptom relief13. 14 (Abbildung 1 und Tabelle 3 14 5). Diagnostische Tests sollte auf Patienten beschränkt werden, die mit Warnzeichen und Symptome präsentieren, haben nicht auf PPI-Therapie reagiert, oder Krankheitsdauer von fünf bis 10 Jahren haben.

Diagnose und Behandlung von GERD

Diagnose und Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) bei Patienten ohne Warnzeichen oder Symptome, die komplizierte Erkrankung nahe legen (siehe Tabelle 2). (H2RA = Histamin-H2 -Rezeptor-Antagonisten; PPI = Protonenpumpenhemmer)

Informationen vom reference14.

Diagnose und Behandlung von GERD

Diagnose und Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) bei Patienten ohne Warnzeichen oder Symptome, die komplizierte Erkrankung nahe legen (siehe Tabelle 2). (H2RA = Histamin-H2 -Rezeptor-Antagonisten; PPI = Protonenpumpenhemmer)

Informationen vom reference14.

GERD = gastroösophageale Refluxkrankheit.

*&# X2014; Geschätzte Kosten für den Apotheker für 30 Tage der Behandlung mit der niedrigsten Dosierung gegeben, basierend auf durchschnittlichen Großhandelspreise (gerundet auf den nächsten Dollar) im Roten Buch. Montvale, N. J. Medical Economics Daten 2003. Die Kosten für den Patienten höher sein, je nach Füllung Gebühr Rezept.

Adaptiert mit Erlaubnis von der University of Michigan Health System. Richtlinien für die klinische Versorgung. Management der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Abgerufen 28. Mai 2003, von www.cme.med.umich.edu/pdf/guideline/gerd.pdf.

Akute und Erhaltungstherapie für GERD

Histamine H2 -Rezeptor-Antagonisten

400 mg zweimal täglich

400 bis 800 mg zweimal täglich

20 mg zweimal täglich

20 bis 40 mg zweimal täglich

150 mg zweimal täglich

150 mg zweimal täglich

150 mg zweimal täglich

150 mg zweimal täglich

Protonenpumpenhemmer

20 bis 40 mg pro Tag

15 bis 30 mg pro Tag

GERD = gastroösophageale Refluxkrankheit.

*&# X2014; Geschätzte Kosten für den Apotheker für 30 Tage der Behandlung mit der niedrigsten Dosierung gegeben, basierend auf durchschnittlichen Großhandelspreise (gerundet auf den nächsten Dollar) im Roten Buch. Montvale, N. J. Medical Economics Daten 2003. Die Kosten für den Patienten höher sein, je nach Füllung Gebühr Rezept.

Adaptiert mit Erlaubnis von der University of Michigan Health System. Richtlinien für die klinische Versorgung. Management der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD). Abgerufen 28. Mai 2003, von www.cme.med.umich.edu/pdf/guideline/gerd.pdf.

Behandlung

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Lifestyle-Änderungen

Auf der Grundlage von Gutachten, Lifestyle-Änderungen initiiert und im Verlauf der Therapie mit einer Geschichte werden sollte bei Patienten, die die typisch für unkomplizierte GERD (Tabelle 4) .14 ist Zwar gibt es wenig Belege, ist es angemessen, Patienten über die verschiedenen zu erziehen Faktoren, die ausfällen reflux.16 kann

Empfohlene Lifestyle-Änderungen für Patienten mit GERD

Vermeiden Sie große Mahlzeiten.

Vermeiden Sie saure Lebensmittel (Zitrus- und Produkten auf Tomatenbasis), Alkohol, koffeinhaltige Getränke, Schokolade, Zwiebeln, Knoblauch und Pfefferminze.

ANTIACIDA

Over-the-counter Säure suppressants und Antazida sind für GERD geeignete anfängliche Therapie in Betracht gezogen. Fast ein Drittel der Patienten mit Sodbrennen-Symptome verwenden eines dieser Mittel bei zweimal wöchentlich dest für eine jährliche Ausgaben von mehr als $ 1 billion.17. 18 Antazida (z Tums, Rolaids, Maalox) und kombiniert Antazida&# X2013; Alginsäure Präparate wurden bei der Linderung der GERD-Symptome als Placebo wirksamer zu sein gezeigt, basierend auf Maßnahmen wie niedrigere globale Symptom-Scores, weniger saures Aufstoßen und weniger Tage und Nächte mit heartburn.19. 20

Sucralfat (Carafate), ein verschreibungspflichtiges Medikament, erhöht die Barriere gegen das Eindringen Säure in der Speiseröhre. Allerdings haben klinische Studien für diesen Wirkstoff bei Patienten mit GERD.14 begrenzte oder keine klinische Wirksamkeit gezeigt

Histamin-H2 —Rezeptorantagonisten

Eine Reihe von RCTs haben, dass H2RAs gezeigt, in Standard-Dosierungen gegeben, sind wirksamer als Placebo für Sodbrennen bei Patienten mit GERD Linderung; innerhalb weniger Wochen nach Beginn der Behandlung, bis zu 70 Prozent der Patienten berichteten symptomatischen relief.13. 14 Keine RCTs oder systematische Übersichten sind die Raten der Ösophagitis Symptome bei Patienten mit H2RAs oder Placebo behandelt Wiederholung verglichen.

Eine systematische Überprüfung von 43 RCTs gefunden schneller Heilungsraten bei Patienten mit erosiven Ösophagitis, die mit H2RAs verglichen mit placebo.21 [Evidenzgrad A, Meta-Analyse von RCTs] behandelt wurden, höhere Dosierungen und häufigere Dosierung erscheinen, um die Wirksamkeit dieser Mittel zu erhöhen in Reflux-Symptome zu behandeln und heilen esophagitis.22 Nachteile der maximalen Dosierung von H2RAs verwenden, können Kosten (möglicherweise gleich oder höher als die Kosten der PPI-Therapie) und schlechte Einhaltung der Medikation Regime umfassen.

Die US-amerikanische Food and Drug Administration hat die Verwendung von Cimetidin (Tagamet), Famotidin (Pepcid) genehmigt, Nizatidin (Axid) und Ranitidin (Zantac) als Over-the-counter Zubereitungen, mit der Dosierung für jedes Medikament gleichmäßig eine Hälfte der Standard niedrigsten Rezept Dosierung. Die vier Agenten haben ähnliche klinische Wirksamkeit.

Einige Patienten mit GERD in der Lage sein, um vorherzusagen, wann sie Reflux-Symptome haben. Diese Patienten können von der Prämedikation mit einem Over-the-counter H2RA profitieren. Alternativ können die Patienten wählen, um die Medikamente zu nehmen, wenn die Symptome (On-Demand-Therapie) auftreten. Die Over-the-counter H2RAs sind vermutlich wirksamer als Antazida, Alginsäure zu sein, und placebo.14

Die Wirksamkeit von promotility Mittel ist ähnlich derjenigen von H2RAs wenn in Standarddosierungen gegeben. Promotility Mittel verwendet werden Therapie zu verstärken; sind sie jedoch wegen ihrer Verbindung mit seltenen tödlichen Herz arrhythmias.14 selten verwendet

Der Verlauf der unvollständig behandelt GERD nicht in randomisierten Studien untersucht worden. Nur wenige Informationen über den Grad der Magensäure Unterdrückung zur Verfügung, die notwendig ist, eine ausreichende Speiseröhren Heilung zu gewährleisten. Patienten können Toleranz gegen H2RAs mit etwas Abnahme der Wirksamkeit nach 30 Tagen der Therapie auftretenden entwickeln.

Die Dosierungen von H2RAs müssen bei älteren Patienten und bei Patienten mit Niereninsuffizienz verringert werden. In einigen Fallberichten wurden diese Mittel mit seltenen cytopenias in Verbindung gebracht worden, Gynäkomastie, Leberfunktionstest Anomalien und Überempfindlichkeitsreaktionen. Keine RCT haben die Sicherheit der Langzeit H2RA Therapie untersucht.

Protonenpumpenhemmern

Wenn ein Patient, der zunächst eingeschaltet war gestartet zweimal täglich H2RA Therapie nicht nach zwei Wochen reagiert, entsprechende Aufwärts Therapie ist von mehreren RCT zu einmal täglich PPI-Therapie (Abbildung 1) .14 Evidence wechseln festgestellt, dass eine bessere Kontrolle der Reflux Krankheitssymptome über vier bis acht Wochen bei Patienten mit EPI (83 Prozent) als bei den gegebenen H2RAs (60 Prozent) oder Placebo (27 Prozent) .14 Evidence erreicht wurde zeigt auch, dass Step-up-Therapie und Schritt- down-Therapie sind kostengünstig und used.15 werden sollte. Des Weiteren 23 zeigte eine Studie, dass eine wesentlich größere Anzahl von Patienten, die mit PPIs in symptomatischen Remission waren nach 12 Monaten, im Vergleich zu Patienten, die gegeben wurden H2RAs oder placebo.24 [Evidenzgrad B, unkontrollierten Studie]

Bei der Behandlung von erosiven Ösophagitis, schnellere Heilungsraten wurden bei Patienten erzielt, die für vier bis acht Wochen PPI-Therapie erhielten (78 Prozent) als bei Patienten, die H2RAs gegeben wurden (50 Prozent) oder Placebo (24 Prozent) für den gleichen period.14 nach einem Jahr behandelten Patienten täglich mit einem PPI waren deutlich weniger wahrscheinlich als die bis zum Rezidiv, die einen H2RA.25 erhalten

EPI gehören Lansoprazol (Prevacid), Omeprazol (Prilosec), Pantoprazol (Protonix) und Rabeprazole (Aciphex). Für diesen Mitteln wurden keine signifikanten Unterschiede wurden bei der symptomatischen Behandlung von GERD oder die Heilung der erosiven Ösophagitis demonstriert. Omeprazole wurde vor kurzem in generischer Form, nur mit einer leichten Verringerung der Kosten im Vergleich zu Prilosec. In naher Zukunft wird ein Over-the-counter Form von Omeprazol sollten verfügbar sein.

Esomeprazol (Nexium) ist das S-Isomer von Omeprazol. Im Vergleich mit Omeprazol, Esomeprazol wird mit höheren Raten von Heilung und Abklingen der klinischen Symptome im Zusammenhang bei Patienten mit GERD und Reflux esophagitis.26 [Evidenzgrad B, unkontrollierten Studie]

Bei Patienten mit chronischen oder komplizierten GERD, der mögliche Nutzen einer langfristigen PPI-Therapie im Allgemeinen größer ist als das Risiko von unerwünschten Ereignissen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Durchfall. Selten wird Cobalamin Absorption verringert, aber eine klinisch signifikante Abnahme der Serum-Vitamin-B12 Ebenen ist ungewöhnlich. Die starke Abnahme der Sekretion von Magensäure, induziert durch EPI führt zu einer erhöhten Gastrin Produktion von antralen G-Zellen. EPI nicht zu Magenkrebs oder Karzinoid seit ihrer Entlassung mehr als 16 Jahren ago.27 in Verbindung gebracht worden

Antirefluxchirurgie

Die Prüfung der Antirefluxchirurgie muss individualisiert werden. Indikationen für die Chirurgie gehören eine medizinische Behandlung versagt, Patientenpräferenz für die Operation trotz erfolgreichen medizinischen Behandlung, Komplikationen der GERD, medizinische Komplikationen zurückzuführen auf eine große Hiatushernie oder atypische Symptome mit Reflux dokumentiert auf 24-Stunden-pH-Überwachung.

Mögliche chirurgische Kandidaten sollten Reflux-Ösophagitis durch esophagogastroduodendoscopy und normale Beweglichkeit der Speiseröhre dokumentiert, wie durch Manometrie ausgewertet. Patienten, die für eine Operation in Betracht gezogen ein defektes Antireflux Barriere in Abwesenheit von schlechten Magenentleerung haben sollte. Potenzielle Kandidaten sollten auch zumindest eine Teilantwort auf einer früheren Studie mit Säure Unterdrückung Therapie haben. Die chirurgische Verweisung sollte von einem GERD subspecialist gemacht werden.

Die Grundprinzipien der Operation sind die Reduktion der Hiatushernie, Reparatur von Hiatus, der gastro-Kreuzung Stärkung&# X2013; hintere Membran Befestigung und Stärkung der Antirefluxbarriere durch Platzierung einer Magen Wrap-around der gastro-Kreuzung (Fundoplikatio). Chirurgie erscheint zur Linderung von Sodbrennen und Aufstoßen (vorteilhaft bei 75 bis 90 Prozent der Patienten) am wirksamsten zu sein und weniger wirksam zur Linderung von extraesophageal Symptome von Husten, Asthma und Laryngitis (vorteilhaft bei 50 bis 75 Prozent der Patienten) .28

Während postoperativen Komplikationen häufig sind, sind sie bei den meisten Patienten überschaubar. Etwa 10 Prozent der Patienten haben feste Nahrung Dysphagie; zwischen 2 und 3 Prozent dieser Patienten haben permanent Symptome. Von 7 bis 10 Prozent der chirurgisch behandelten Patienten haben Gas Blähungen; Durchfall, Übelkeit und frühe Sättigung kommen seltener vor. Obwohl so viele wie 20 Prozent der Patienten postoperative Komplikationen, ist die Zufriedenheit der Patienten hoch, wenn die Symptome von GERD sind gut controlled.29

Ein Vergleich der Antirefluxchirurgie und Antazida Therapie bei Patienten mit erosiven Ösophagitis haben marginal Überlegenheit für die Operation gezeigt, wie durch Sodbrennen Relief gemessen, Ösophagitis Heilung und Lebensqualität verbessert. Allerdings haben die Langzeit-Follow-up-Studien festgestellt, dass innerhalb von drei bis fünf Jahren nach der Operation, 52 Prozent der Patienten Antireflux Medikamente einnehmen again.30

NEWER ENDOSKOPISCHE TREATMENTS

Die Ziele der Hochfrequenzbeheizung des gastroösophagealen Übergangs (Stretta-Verfahren) und endoskopische gastroplasty (EndoCinch Verfahren) sind den Gebrauch von Medikamenten zu reduzieren, die Lebensqualität zu verbessern, und Reflux-Symptome bei Patienten zu verringern, die GERD haben, ohne die Kosten und Risiken im Zusammenhang mit herkömmlichen Antireflux Chirurgie. Anfängliche Ergebnisse für diese Behandlungen sind ermutigend, mit Säureunterdrückungsmittel Verwendung verringert oder in 50 bis 75 Prozent der behandelten patients.31 beseitigt

Bis heute weniger als 10.000 Patienten haben jede Form der endoskopischen Antirefluxtherapie erhalten. Studien postprocedure Ergebnisse sind derzeit im Gange zu vergleichen.

Nachverfolgen

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Weitere diagnostische Tests sollten bei Patienten durchgeführt werden, die eine kontinuierliche Therapie nicht angesprochen haben oder die erfordern eine solche Behandlung, zeigen die Warnsymptome oder haben Risikofaktoren für Barrett-esophagus.14 Obwohl chronischer Reflux eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Barrett-Ösophagus spielt, ist es nicht bekannt, ob die Ergebnisse durch Überwachung mit chirurgischen oder medizinischen Behandlung gekoppelt verbessert werden kann. In Beobachtungsstudien, die Entwicklung einer schweren Entzündung der Speiseröhre bei Patienten mit einer anfänglichen normalen Endoskopie, deren Symptome nicht aufgetreten unverändert bei 10-Jahres-Follow-up, so argumentiert gegen wiederholen Endoskopie während dieser Zeit period.32

Die Autoren

JOEL J. HEIDELBAUGH, ist M. D. Clinical Assistant Professor in der Abteilung für Allgemeinmedizin an der University of Michigan Medical School, Ann Arbor, und Ärztlicher Direktor der Ypsilanti (Mich.) Health Center.

TIMOTHY T. NOSTRANT, ist M. D. Professor für Innere Medizin und Arzt Direktor der Fakultät Diagnoseeinheit in der Gastroenterologie Abteilung an der University of Michigan Medical School.

CLARA KIM, ist M. D. klinischer Ausbilder in der Abteilung für Innere Medizin an der University of Michigan Medical School.

R. VAN HARRISON, PH.D. ist Associate Professor in der Abteilung für Medizinische Ausbildung und Direktor des Amtes für Continuing Medical Education an der University of Michigan Medical School.

Adresse Korrespondenz zu Joel J. Heidelbaugh, M. D. Ypsilanti Health Center, 200 Arnet, Suite 200, Ypsilanti, MI 48198 (E-Mail: jheidel@umich.edu). Nachdrucke sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

Die Autoren zeigen, dass sie haben keinen Interessenkonflikt. Finanzierungsquellen: Dr. Nostrant ist ein Berater und Mitglied des Vorstands des Sprechers für Astrazeneca Pharmaceuticals LP, Glaxosmithkline, Janssen Pharmaceutica Produkte, L. P. Merck & Co. Inc. TAP Pharmaceuticals Inc. und Wyeth Pharmaceuticals.

Die Autoren danken allen, die an der Entwicklung und Modifikation der University of Michigan Health System (UMHS) Richtlinie für das Management von GERD unterstützt, die auf der UMHS Richtlinien Aufsichts-Team speziell.

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