Lymphknoten Ernte im Kolon und …

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Lymphknoten Ernte im Kolon und ...

Lymphknoten-Ernte in Kolon- und Rektumkarzinom: Aktuelle Überlegungen

James R McDonald, Andrew G Renehan, Sarah T O&# X02019; Dwyer, Abteilung für Chirurgie, The Christie NHS Foundation Trust, Manchester M20 4BX, Großbritannien

Andrew G Renehan, School of Cancer und Enabling Sciences, University of Manchester, Manchester Academic Health Sciences Centre, The Christie NHS Foundation Trust, Manchester M20 4BX, Großbritannien

Najib Y Haboubi, Abteilung für Histopathologie, Universitätsklinikum South Manchester, Manchester M23 9LT, Großbritannien

Autor Beiträge: Alle Autoren trugen zu gleichen Teilen an die Arbeit.

Correspondence to: Najib Y Haboubi, MB ChB, D Path, FRCPath, FRCS (Eng), FRCP (Glasg), Professor für Gesundheitswissenschaften, Abteilung für Histopathologie, Universitätsklinikum South Manchester, Southmoor Road, Manchester M23 9LT, Vereinigtes Königreich. ku.shn.mshu@ibuobah.bijan

Telefon: + 44-161-2915563 Fax: + 44-161-2914809

Empfangene Feb 2011 2; 2011 18. April überarbeitet; Akzeptierte 2011 25. April

Copyright &# X000a9; 2012 Baishideng Publishing Group Co. Limited. Alle Rechte vorbehalten.

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Abstrakt

Die prognostische Bedeutung der Identifizierung Lymphknoten (LN) Metastasen nach der chirurgischen Resektion für Dickdarm- und Enddarmkrebs ist gut erkannt und in präzise Inszenierung der Krankheit wider. Eine etablierte Körper des Beweises besteht, einen Zusammenhang zwischen einer höheren Gesamt LN Zahl und einem verbesserten Überleben zeigen, vor allem für den Knoten negativen Darmkrebs. In Knoten positive Krankheit, die Lymphknoten Verhältnisse können jedoch stellen eine bessere prognostischer Indikator, auch wenn die Auswirkungen dieser auf klinische Behandlung noch allgemein etabliert werden muss. Durch die Erweiterung, Strategien chirurgische Knoten Ernte und / oder Labormethoden zur Erhöhung LN Ausbeute logisch erscheinen, zu erhöhen und könnte Cancer Staging verbessern. Allerdings Debatte herrscht, ob nicht diese Extrapolationen klinisch relevant sind, insbesondere dann, wenn sehr hohe LN zählt gesucht werden. Aktuelle Richtlinien empfehlen ein Minimum von 12 Knoten als Standard der Behandlung geerntet, doch die Beweise für eine solche ist fraglich, da unklar ist, ob eine der LN Zählergebnisse in einem verbesserten Überleben zu erhöhen. Erkenntnisse aus der modernen Behandlungen, einschließlich Down-Staging in Rektumkarzinom präoperativen Radiochemotherapie mit, deuten darauf hin, paradoxerweise, dass niedrigere LN Zahl oder gar völlige Fehlen von LNs, sind mit einem verbesserten Überleben assoziiert sind; was bedeutet, dass als Maß für sterilisierbar geernteten eine bestimmte Anzahl von LNs Verwendung nicht immer angemessen ist. Das Streben nach einer ausreichenden LN Ernte stellt einen guten klinischen Praxis; Neuere Erkenntnisse zeigen jedoch, daß die erschöpfende Suche für sehr hohe Ausbeuten LN unnötig sein und hat wenig Einfluss auf die moderne Ansätze zur Behandlung.

Stichwort: Darmkrebs, Rektumkarzinom, Lymphknoten, Qualitätsindikator, Überleben

EINFÜHRUNG

Das Vorhandensein von Lymphknoten (LN) Metastasen in kolorektalem Krebs ist als einer der wichtigsten prognostische Faktoren für langfristige Ergebnis gut bekannt [1, 2]. In der klinischen Praxis bestimmt das Vorhandensein von LN Metastasierung jene Patienten am ehesten von einer adjuvanten Chemotherapie profitieren [3, 4]. Debatte besteht die Bedeutung einer verstärkten LN Ernten in Bezug auf mit einer Begründung zu &# X0201c; verbessern&# X0201d; Inszenierung — die konventionelle Hypothese ist, dass durch mehr LNs untersuchen, wird die Genauigkeit der Inszenierung verbessert werden und mehr Patienten eine adjuvante Chemotherapie erhalten. Durch die Erweiterung, Strategien chirurgische Knoten Ernte und / oder Labormethoden zur Erhöhung LN Ausbeute scheinen logische Aktivitäten zu erhöhen. Der Nachweis von Mikrometastasen LN, unter Verwendung von Verfahren wie der Immunhistochemie und Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) -Assay hat neue Werbung empfangen; jedoch werden die spezifischen Methoden nicht in diesem Bericht untersucht werden. Hier untersuchen wir die Beweise für die Bedeutung einer genauen Demonstration von LNs beziehen, zu erforschen, die Beweise für die derzeitigen Überlegungen in Bezug auf LNs als Marker für die Prognose und Bewertung der Verwendung von LNS als Qualitätsindikator. Dieser Bericht liefert eine aktuelle prospektive und Updates früheren Arbeiten von den Autoren [5, 6].

Eine systematische Suche der MEDLINE und EMBASE (bis Dezember 2010) wurden mit relevanten Keywords zu jedem Abschnitt dieser Überprüfung durchgeführt. Zum Beispiel werden die wichtigsten Worte: &# X0201c; Lymphknoten-Verhältnis&# X0201d ;, &# X0201c; Darmkrebs&# X0201d; und &# X0201c; Überleben&# X0201d; wurden für den Abschnitt verwendet, &# X0201c; Prozentsatz Lymphknoten geerntet und Prognose&# X0201d ;. Aus pragmatischen Gründen wurden Suche überwiegend auf Englisch Sprachen Artikel beschränkt. Weitere Publikationen wurden aus den in den Artikeln aus der Primärliteraturrecherche identifiziert zitiert abgerufen. Wir setzten uns mit Autoren auch direkt [7] für Erläuterungen und weitere Daten.

LYMPHKNOTEN Positivität und Prognosis

LN Beurteilung ist von grundlegender Bedeutung in praktisch allen pathologischen Staging-Systeme für Darmkrebs, darunter die American Joint Committee on Cancer (AJCC) [8, 9], modifizierte Dukes [10] und Astler und Coller [11]. Das am häufigsten verwendete Staging-System international ist das AJCC TNM-System, das stagesIto IV bezogen auf die Tiefe der Tumorinvasion (T), Status der lokalisierten positiven Lymphknoten (N) und Fernmetastasen (M) beschreibt. Dies wurde als seine siebte Auflage aktualisiert und wird an anderer Stelle ausführlich [12, 13]. Kurz gesagt, eindringende stageIshows Tumor in (aber nicht durch) die Muscularis propria, Stufe II Invasion tiefer Tumor zeigt ohne Ausbreitung in die LNs, Stufe III zeigt lymphatische Ausbreitung und Stadium IV Fernmetastasen zeigt [8, 9, 12, 13]. Die Daten aus den Vereinigten Staaten Überwachung, Epidemiologie und End Results (SEER) Krebsregisterdatenbank zeigt, dass für jede T-Stadium, 5-Jahres-Gesamtüberlebenszeit Rohöl nimmt mit LN Beteiligung zu erhöhen (Tabelle &# X200B; (Tabelle 1 1).

Beobachtete insgesamt 5-Jahres-Überlebensraten von Bühne für Kolon- und Rektumkarzinom

LYMPHKNOTEN ERNTE IST DAS ÜBERLEBEN RELATED

Hinweise darauf, dass die Patienten, insbesondere im Stadium II, mit einer verringerten LN Ernte haben eine schlechtere Prognose [8, 9, 14 -31]. Ob im Stadium II Darmkrebs betrachtet wird zusammen oder getrennt in Kolon- und Rektumkarzinom aufgeteilt, 5-Jahres-Gesamtüberleben (OS) und das krankheitsfreie Überleben (DFS) sind bei Patienten mit niedrigen LN Ernte deutlich reduziert. Jedoch sind die weggeschnittenen Punkte in diesen Studien immer datengesteuerte und variieren von so niedrig wie 6 zu einer Höhe von 21 [14, 16, 17, 20, 22, 23, 28, 30, 31] (Tabelle &# X200B; (Tabelle 2 2).

Überleben in der Phase II des kolorektalen Karzinoms mit zunehmender Lymphknoten

Obwohl mehrere Studien versagen die ähnliche Assoziation zwischen Überleben und LN Ernte in Stadium III [14, 16, 20, 25] zu demonstrieren, andere haben dies gezeigt, wie folgt. Le Voyer et al [23] zeigten, dass für Patienten mit Dickdarmkrebs mit 1-3 positiven LNs gab es eine absolute 23% ige Verbesserung der 5-Jahres-OS, wenn &# X0003e; 40 LNs wurden analysiert vs &# X02264; 10 (P &# X0003c; 0,0001); und bei Patienten mit mehr als 4 positive LNs, 5-Jahres-OS folgende Analyse &# X0003e; 35 vs &# X0003c; 35 LNs waren 71% und 51%, bzw. (P = 0,002). Chen et al [27] zeigten, dass das mediane Überleben bei Darmkrebs, wenn 1-7, 8-14 und &# X02265; 15 LNs wurden untersucht wurde 46, 52 und 67 mo jeweils (P &# X0003c; 0,001). Vather et al [30] berichtet, dass die mittlere Anzahl der LNs in Phase III untersucht, die innerhalb von 5 Jahren sterben betrug 13,1 vs 14.8 in diejenigen, die am Leben geblieben (P &# X0003c; 0,0001).

OPTIMAL ANZAHL DER LYMPHKNOTEN für Aufenthaltsorte

Es gibt Debatte über die optimale Anzahl von LNs für eine angemessene Inszenierung erforderlich. Die Auswertung von mindestens 12 LNs colorectal Resektion folgenden wird häufig in klinischen Richtlinien zitiert [1, 32 -35]. Diese Zahl wurde erstmals 1990 von der Arbeitsgruppe Bericht an den World Congress of Gastroenterology in Sydney [32] vorgeschlagen. Dies ist jedoch nicht eine wissenschaftliche biologische Figur [36] und ist eine C Empfehlungsgrad basierend auf Stufe III-IV evidence [34, 37 -40]. Richtlinien für Dickdarm- und Rektumkarzinom Operation im Jahr 2001 veröffentlicht [34] empfohlen erneut 12 LNs als geeignete Stichproben, stützen ihre Empfehlung auf Daten aus einer nicht randomisierten Beobachtungs United Kingdom one-Center-Studie (n = 103) [38]. Im letzteren Papier, Scott et al [38] untersucht zunächst kolorektalen Proben konventioneller LN Zählung mit vor Fett-Clearance (Xylol und Alkohol) und die erneute Prüfung verwenden. Die mittlere Anzahl der vor und nach LNs Fett Clearance identifiziert betrug 6,1 und 18,2 auf. In LN positiven Fällen (Dukes C; n = 50), zeigten sie, dass 26/50 Fällen einen positiven Knoten nach Prüfung 6 LNs enthüllt vs 47/50 (94%), wenn 13 Knoten untersucht wurden. Die Gesamtzahl der Dukes C Fälle vor und nach dem Fett-Clearance betrug 43,7% und 48,5% bzw. (nicht signifikant). Unter Verwendung dieser Daten, Nelson et al [34] extrapoliert, daß, wenn man 12 LNs sucht, Knoten Positivität korrekt 90% der Zeit identifiziert wird (obwohl Scott et al [38] empfohlen 13 LNs Untersuchung einer Erkennungsrate von 94% erlaubt).

Nach der Veröffentlichung dieser Richtlinie im Jahr 2001 scheiterte einige Pathologen zunächst Proben zu klassifizieren, die nicht mehr als 12 LNs enthielt, da sie galten unvollständig reseziert zu sein; jedoch noch im selben Jahr wurde diese Praxis bereits in Frage gestellt wird [33]. Darüber hinaus zeigte eine bemerkenswerte kanadische Studie im Jahr 2004, dass nur 58% der Pathologen der aktuellen Leitlinien bewusst waren, und dass nur 25% erkannt, dass ein Minimum von 12 LNs für die genaue Bezeichnung des Knotens Negativität notwendig war [41]. In jüngster Zeit in den Vereinigten Staaten, Medicare benötigt nur 4 LNs in einer Kolon-Resektion Probe, um identifiziert zu werden vollständige Bewertung und daraus folgende Rückzahlung Anspruch [42].

Streiten gegen die Mindestanzahl von 12 LNs angemessene staging erforderlich, haben mehrere Autoren schlugen vor, andere cut-off-Werten im Bereich von 6 bis 21 [14 -17, 24, 27, 30, 31, 38, 43 -45]. Argumente, die für jeden minimal LN schneiden Wert ab, jedoch nicht zu erkennen, dass die Anzahl der LNs zwischen Individuen variiert und ist von mehreren Faktoren abhängig. Mittlere LN Zahl nimmt mit zunehmendem Alter [20, 27, 46 -48] und mit dem Fortschreiten von dem proximalen zu dem distalen Kolon / Rektum [2, 14, 17, 27, 29, 49, 50]. Shen et al [48] gezeigt, dass bei einer einzigen Tertiärreferenzzentrum in 434 aufeinanderfolgenden colorectal Patienten geerntet die mittlere Anzahl der LNs bei Patienten deutlich weniger war gealterten &# X02264; 60 Jahre vs &# X0003e; 60 Jahre (P = 0,002) und deutlich weniger in der Sigmas (P &# X0003c; 0,001) und das Rektum (P = 0,001), wenn sie den Blinddarm verglichen / Colon ascendens (Tabelle &# X200B; (Tabelle 3). 3 ). LN Ernte steigt mit der T-Stufe zu erhöhen [2, 31, 50, 51] und unterliegt natürlichen anatomischen Variation [52, 53]. LN Ernte wird auch durch zusätzliche Tumorfaktoren (zum Beispiel Interleukin-10, die Umwandlung Wachstumsfaktor beeinflusst&# X003b2; und vascular endothelial growth factor) [54, 55], und durch die Verwendung von neo-adjuvante Radiochemotherapie (CRT) [7, 46, 56 -62]. Das Vorhandensein von Mikrosatelliteninstabilität (MSI) [63] ist auch mit erhöhten LN Ernte [64] verbunden. S&# X000f8; Reide et al [64] festgestellt, dass MSI ist ein unabhängiger Faktor für die Ernte LN &# X02265; 12 in Phase II / III Darmkrebs (P = 0,026), jedoch zeigten die Autoren auch, dass dies der Fall für proximale Lage war (P = 0,003), die (wie oben beschrieben) ist gut dokumentiert. Die Beweise, impliziert, dass die Variation in LN Zahlen in post Resektion Proben nachgewiesen weitgehend zu diesen biologischen Faktoren zugeschrieben wird. Daher eine willkürliche Cut-off-Wert für LN Ernte Einstellung verwendet werden, als prognostischer Indikator ist unbegründet und in der klinischen Praxis, die Vertrauen auf diese Leitlinien sollten erneut geprüft werden.

Die mittlere Anzahl der Lymphknoten im Zusammenhang mit dem Alter und Tumorlokalisation

Es ist nicht verwunderlich, dass auf internationaler Ebene gibt es erhebliche Unterschiede in der tatsächlichen Anzahl der LNs folgenden kolorektalen Chirurgie beurteilt. Baxter et al [2] berichtet 116&# X02005; 995 USA Patienten Resektion für Darmkrebs unterziehen (ohne neo-adjuvanten Chemotherapie). Die mittlere Anzahl der LNs wurde untersucht 9. Nur 37% der Patienten hatten &# X02265; 12 LNs untersucht, obwohl dies im Laufe der Zeit erhöht [1988, 32%; 2001, 44%; P (Trend) &# X0003c; 0,001]. Bilimoria et al [65] haben gezeigt, dass der Anteil der Vereinigten Staaten Krankenhäusern Erreichen der Leitlinie 12 LNs in &# X02265; 75% der Patienten stieg von 15% im Jahr 1996 -1.997-38% in den Jahren 2004-2005. Allerdings sind die Daten aus dem Vereinigten Königreich National Darmkrebs Audit (2009) [35] zeigten, dass eine mittlere Zahl von 15,1 LNs wurden in Resektionsproben für den Zeitraum 2006/8 geprüft, mit 78,6% an der United Kingdom Anbieter Erreichen der Richtlinie 12. Einzel Institution Erfahrungen in den Vereinigten Staaten zeigen auch eine mittlere LN Ernte von 15 [48].

In der klinischen Praxis ist es eindeutig ein Bedarf zu bemühen, so viele LNs wie möglich [23] zu ernten. Jedoch ein &# X0201c; Ceiling-Effekt&# X0201d; können erreicht werden. So wird in einer letzten großen Bevölkerung Studie von 11 044 Patienten mit pT3 Darmkrebs durch die SEER Krebsregister identifiziert, Baxter et al [49] berichteten über eine dramatische Zunahme der Odds Ratio von Knoten Positivität mit zunehmender Knoten bis 6 LNs zählen. Doch zwischen dem mittleren Punkt der Bereich 7 bis 11 Knoten und der Mittelpunkt des Bereichs von 12 bis 17 Knoten nur eine marginale Erhöhung ist; und wann &# X0003e; 17 Knoten ausgewertet wurden, die Wahrscheinlichkeit eines positiven LN finden lehnt tatsächlich (Abbildung &# X200B; (Abbildung 1). 1). Die Autoren schlossen daraus, dass Inszenierung von pT3 Krebs durch eine Erhöhung LN Ernte verbessert wird, sondern nur dann, wenn die Ausbeute gering, und dass bei höheren Zählungen gibt es einen marginalen Effekt auf die Inszenierung.

Odds Ratio von Knoten Positivität in pT3 Dickdarmkrebs (Überwachung, Epidemiologie und End Results 1986-2003; Baxter et al [49]).

Daher zusammenfassend sagen wir voraus, dass die Variation in LN Ernte weitgehend auf Patientendaten im Zusammenhang mit Faktoren beeinflusst wird, Tumorlokalisation und Tumorbiologie und es ist daher ein Fehler, eine willkürliche Cut-off-Wert für eine angemessene LN Ernte zu setzen, da dies wird sich nicht verbessern das Ergebnis für das Individuum. In der Praxis sollte es das Ziel, so viele LNs wie möglich zu sammeln, obwohl die abschließende Verfolgung von sehr hohen Zahlen nicht zu rechtfertigen sein.

ANTEIL POSITIVE LYMPHKNOTEN GEERNTETE UND PROGNOSE

Das Vorhandensein von positiven LNs definiert Stadium III. Jedoch aufgrund der erkannten Variabilität LNs über Individuen, kann es sinnvoller sein, den Prozentsatz der positiven Knoten nicht nur die absolute Zahl zu untersuchen. Die Lymphknoten-Verhältnis (LNR), definiert als Quotient zwischen positiven LNs und Gesamtzahl der LNs geerntet, wurde zum ersten Mal von anderen für Darmkrebs von Berger et al [66] und in der Folge angenommen vorgeschlagen [30, 67 -76]. Debatte bleibt die genauen Zahlen für die LNR, um in Bezug auf Ergebnis vorherzusagen, aber die Daten deuten darauf hin, dass eine höhere LNR entspricht Verschlechterung Überleben (Tabelle &# X200B; (Tabelle 4 4).

Überleben durch Lymphknoten-Verhältnis in der Stufe III Darmkrebs

Vather et al [30] spaltete die LNR von 2364 im Stadium III Darmkrebs in Dezil, eine 5-Jahres-Mortalität von 40% bis 45% in der untersten Dezil (LNR 0-0,10) und die Erhöhung auf 80% bis 90% in die zeigen, höchste (LNR 0,91-1,0; P &# X0003c; 0,0001). Wang et al [72] präsentiert die 5-Jahres-OS 24&# X02005; 477 Stadium III Kolonkarzinomen Unter gruppiert in vier Gruppen LNR &# X0003c; 0,07, 0,07-0,25, 0,25-0,50, und &# X0003e; 0,50 mit 5-Jahres-OS von 64,8%, 56,2%, 45,1% und 29,6%, bzw. (P &# X0003c; 0,0001).

So gerechtfertigt Gesamtzahl der LNs ein überlegenes prognostischer Indikator sein und ist LNR kann, wenn man das Beispiel von Wang et al [70] vorgeschlagen hält. Verwendung des AJCC Staging-System, ist die Prognose eines Patienten mit 2 positive LNs ist die gleiche, ob eine Gesamtzahl von 2 oder 40 LNs LNs werden untersucht, wenn alle anderen Bedingungen abgestimmt sind. Wenn man den Nachweis oben dargestellten annimmt, würde man vorhersagen, dass das Überleben in dem erstgenannten Fall (LNR 1.0) schlimmer wäre als das letztere (LNR 0,05). Doch in diesem hypothetischen Beispiel der Zahlenwert des LNR wird unverhältnismäßig hoch, wenn die Gesamt LN Ernte ist unter-Vertreter. Während also viele Autoren präsentieren Beweise für die Verwendung des LNR als gehobenes prognostischer Indikator auf insgesamt LN Ernte unterstützen [30, 66 -76], die Berechnung eines genauen LNR setzt weiterhin auf eine angemessene Gesamt LN Ernte.

In der klinischen Praxis, um LNR als prognostischer Indikator für das Überleben zu verwenden, wäre es müssen in ein formales Staging-System wie eine Unterklassifizierung von AJCC Stadium III oder Dukes C. Im Vereinigten Königreich, LNR kann eingebaut werden, die Zukunft, in die minimale Datensatz für pathologische Berichterstattung Darmkrebs [77] aufgenommen werden. Bis diese Maßnahmen ergriffen werden, kann die Relevanz der LNR in klinischen Behandlung beeinflussen nicht allgemein festgelegt werden.

HÖHERE LYMPHKNOTEN LESE: klinischen Methoden

Zwar gibt es in LN erhebliche Unterschiede zählt über Individuen, die Bemühungen um die Ernte in einem einzelnen Patienten scheinen eine offensichtliche Maßnahme der guten klinischen Praxis [23] zu maximieren. Überlegungen in den präoperativen, intraoperative und postoperativen Phasen wird die LN-Ausbeute für die Analyse verfügbar zu erhöhen.

Die präoperative klinische Untersuchung von LNS ist von begrenztem Wert bei Kolorektalkarzinomen, da tastbar Knoten sind selten und treten in den späten Krankheit [5]. Herkömmliche trans-abdominale und endoluminale Ultraschall, Computertomographie und Magnetresonanz (MRT) sind alle gemeinsam in anfänglichen Krankheit Inszenierung aber unterscheiden sich in ihrer Fähigkeit, genau LN Metastasen erkennen [5]. 18 F-fluorodeoxyglucose Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) Scannen zunehmend in Staging Beurteilung wird immer verwendet. Dies hat den Vorteil, MR überlegen Diffusions wobei bei der Erkennung von primären Läsionen gewichtet, aber minderwertig in Bezug auf LN Metastasen [78]. Vergleich der präoperativen FDG-PET zu Multi-Detektorreihe Computertomographie FDG-PET zeigt minderwertig zu sein, für den Nachweis des Primärtumors, LN Beteiligung und Lebermetastasen, sondern kann bei Patienten mit fortgeschrittenem Darmkrebs potenziellen klinischen Wert haben durch den Nachweis extrahepatischen entfernten Metastasen [79].

Intraoperativ allein Größe kann nicht als Indikator für Tumorbefall verwendet werden, da vergrößert tastbare LNs Metastasen in weniger als der Hälfte der Fälle [80, 81] und bis zu 70% enthalten LNs mit Metastasen sind &# X0003c; 5 mm im Durchmesser [6]. Daher sollte der Chirurg versuchen alle makroskopischen Krankheit zusammen mit den Entleerungs LNs zu entfernen ausreichende staging sicherzustellen [5]. In Darmkrebs, wird dies durch Exzision des Darmabschnitt mit dem Tumor und zugehörige Mesenterium erreicht. Ligierung der versorgenden Blutgefäße nahe dem Ursprung Gefäß eingeleitet wird apikalen Knoten identifizieren, die für die Differenzierung von C1 und C2 in dem modifizierten Duke&# X02019; s Staging-System [10]. In Rektumkarzinom, die Einhaltung der Grundsätze der gesamten mesorektale Exzision (TME) [82] ist erforderlich, eine ausreichende Entfernung des mesorektale Paket zu gewährleisten. Das Fehlen einer breit genug LN Becken Ablassen des Segments von Krebs beteiligt reseziert kann in einer unzureichenden Menge von Knoten führen beurteilt wird, unabhängig von der Sorgfalt der histopathologischen Team [36]. Techniken wie Lymphoszintigraphie, mit Technetium-99 m-Phytat und Patentblau, berichtet LN Metastasen in 8,2% der Personen [83] zu identifizieren, aber noch weit verbreitete Anwendung zu gewinnen.

Es ist wichtig, eine angemessene LN Becken um resect genaue Inszenierung zu erreichen [29], obwohl einige haben argumentiert, dass dies der begrenzten therapeutischen Nutzen ist [84]. Wenn die Praxis der erweiterten Lymphadenektomie (EL) unter Berücksichtigung seitlichen Beckenlymphknoten in niedrigen Rektumkarzinom zu behandeln (&# X0003c; 6cm von anal kurz davor), die Debatte über die Überlebensvorteil weiter [85]. Georgiou et al [85] eine Meta-Analyse der peri-operative Ergebnisse, das Überleben und Rezidivraten von Patienten präsentiert Chirurgie beim Rektumkarzinom mit entweder EL laufen (n = 2577) oder nicht-EL (n = 2925). Die Autoren fanden heraus, dass die perioperative Mortalität und Morbidität zwischen den beiden Gruppen ähnlich waren. Die Daten aus den einzelnen Studien in die Meta-Analyse zeigte, dass Harn-Dysfunktion häufiger in der EL-Gruppe war (P = 0,0012). Männliche sexuelle Dysfunktion war signifikant häufiger (P = 0,012) in der EL-Gruppe (92,3%) vs die nicht-EL-Gruppe (45,5%). Es gab keine signifikanten Unterschiede in der 5-Jahres-OS oder DFS und lokalen oder Fernmetastasen. Die Autoren schlussfolgerten, dass EL nicht signifikanten Überlebensgesamt Krebs verleihen, sondern mit einem höheren Morbidität verbunden. Allerdings Yano et al [86] argumentiert gegen diesen Ergebnissen und machen geltend, da die EL-Patienten fortgeschrittenen Tumoren hatten, die Tatsache, dass es keinen Unterschied im Überleben war als ein Überlebensvorteil in der EL-Gruppe interpretiert werden. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer erhöhten Rate von Morbidität, ist EL nicht routinemäßig international eingesetzt, obwohl in einigen Ländern (vor allem Japan), EL-Techniken verbessert haben [87]. Durch die Kombination der Behandlungsalgorithmen für niedrige Rektumtumoren, der Länder, die routinemäßig EL mit denen nutzen, wo EL nicht verwendet wird, kann onkologische Ergebnisse, während eine Überdosierung zu verhindern verbessert werden und die damit verbundenen Morbidität [88].

ERHÖHEN LYMPHKNOTEN ERNTE: Labormethoden

Die Proben müssen durch ausreichend geschultes Personal mit genügend Zeit seziert, um eine gründliche LN Ernte durchzuführen, wenn eine genaue Inszenierung zu erreichen ist [6]. Manuelle Palpation ist die Haupttechnik verwendet, aber dies kann kleine Knoten verpassen [36]. Fat Clearing-Lösungen (Xylol und Alkohol) wurden in vielen Zentren angenommen in Knoten Abruf zu unterstützen, wenn Zählungen mit herkömmlichen Methoden niedrig sind [1, 38, 39]. Cawthorn et al [39] zeigten, dass die Gesamtzahl der LNs im Mesorektum der rektalen resectates identifiziert folgende Fett-Clearance (Mittelwert, 23,1 &# X000b1; 1,18) war signifikant höher, wenn mit zwei Patientengruppen verglichen, die nicht flach Clearance-Techniken (Gruppe 1 Mittelwert beschäftigen hat, LN 13.1 &# X000b1; 0,86; 2 Gruppe bedeuten, LN 10.5 &# X000b1; 0,6; P &# X0003c; 0,001). Es ist ein verbreiteter Irrtum, dass Fett-Clearance zeitaufwendig und / oder teuer. In der Praxis, wenn Fett-Clearance verwendet wird, wird die Probe von einem Labortechniker nach der anfänglichen Präparation durch den Pathologen vorbereitet. Dies spart tatsächlich den Pathologen Zeit, da die &# X0201c; Jagd&# X0201d; für LNs ist weniger anstrengend. Fett Clearance äquilibriert auch die Variable der unterschiedlichen Fähigkeiten der Pathologen bei der Suche nach Knoten in der &# X0201c; un-vorbereitet&# X0201d; Probe. Daher hat es erhebliche Auswirkungen auf die LN Ernte mit wenig Einfluss auf die Gesamtbetriebskosten.

Internationale Standards für die Praxis haben noch werden für die Ernte und Verarbeitung von LNs entwickelt [89]. Die Sorge mit starr eine Leitlinie Nummer Fixierung (das heißt 12) ist, dass, sobald diese Zahl erreicht ist, an diesem Punkt die Suche nach LNs enden kann, unabhängig davon, wie viele (positiv) Knoten werden in der Probe links [49]. Dies trägt weiter zu dem Argument, dass die Abhängigkeit von einem bestimmten Wert LN abgeschnitten in Frage gestellt werden sollte.

STAGE MIGRATION: Das Phänomen WILL ROGERS

Die akzeptierte Theorie ist, dass durch mehrere Knoten untersuchen, wird man die Chancen erhöhen, von einem positiven Knoten zu finden und somit einen Patienten aus der Stufe II upstage&# X02005; (negative LNS) zu Stufe III (positive LNS). Die offene Frage ist jedoch, was Bedeutung hat upstaging für den einzelnen Patienten haben? Bevölkerungsstatistik zeigen, dass von Stadium II bis III einen Patienten upstaging das Überleben sowohl der Patient der Gruppe erhöhen verlässt und die, die er / sie anschließend Beitritt (der Will Rogers-Phänomen) [90]. Doch diese irreführende Krebs Überleben Statistiken ergibt sich, weil unabhängig von der Anstieg der Überlebensrate in jeder Bevölkerungsgruppe, gibt es keine daraus resultierende Änderung des Ergebnisses für den Einzelnen. In Darmkrebs verwendet Techniken, um den Patienten zu upstage bei mehr Patienten zur Folge haben kann, die angeboten adjuvante Chemotherapie [30]. Studien haben jedoch noch durchgeführt werden, die die Überlebensvorteil des Gebens adjuvante Therapie zu evaluieren diejenigen, die normalerweise nicht in Betracht gezogen wurden, für die Behandlung würde; Daher verbesserte prognostische Diskriminierung bedeutet nicht notwendigerweise, eine verbesserte Behandlung Vorhersage [91].

Präoperativen AUSWIRKUNGEN AUF LYMPHKNOTEN HARVEST

Der beabsichtigte Zweck neo-adjuvante (Chemo) Strahlentherapie (CRT) ist Tumor Down-Staging durch die primäre Tumormasse und die damit verbundenen LN Metastasen abnimmt [6]. Es kann auch zu Fibrose führen, die LNs erschwert durch Palpation zu identifizieren, und mit Verringerung der Größe der normalen LNs verbunden sind, sowie durch Tumor beteiligten Knoten (Abbildung &# X200B; (Figur 2). 2). In Rektumkarzinom, während dies die gewünschte Wirkung der Behandlung ist, widerspricht es das traditionelle Ziel, eine maximale LN Ernte erreichen, da es sich gezeigt hat [46, 56 -60] in einer signifikanten Abnahme in der Anzahl der Knoten zu führen. Morcos et al [57] untersuchten 116 Patienten nach TME für die rektale Adenokarzinom, 59, von denen vor der Operation eine neoadjuvante CRT unterzog. Eine Reduktion der mittleren LN Ausbeute wurde in Patienten, die neo-adjuvante Therapie (19-16, gefunden P = 0,008). Diese Reduktion jedoch keinen Einfluss auf das Überleben. Rullier et al [7] berichteten über 495 Patienten, die Rektumkarzinom Behandlungen (neo-adjuvante Strahlentherapie unterzog n = 332; neoadjuvante CRT n = 248; Operation allein n = 163). Neo-adjuvante Therapie reduziert sowohl die mittlere LN Ernte (von 17 in der Operation allein bis 13; P &# X0003c; 0,001) und mittlere positive LNs (von 2,3 in der Operation allein bis 1,2; P = 0,001). Die Autoren fanden keinen statistischen Zusammenhang mit OS und DFS (Tabelle &# X200B; (Tabelle 5). 5). Puppe et al [56] im Vergleich T3 Patienten nach neoadjuvante CRT (n = 102) mit denen, die durch eine adjuvante CRT gefolgt primären Operation unterzogen (n = 114). Neo-adjuvante Therapie reduziert die mittlere LN Ernte (21,4-12,9; P &# X0003c; 0,0001) und mittlere positive LNs (2,3 bis 1,0, P = 0,014). Wieder gab es keine Auswirkungen auf die Betriebssystem, obwohl in der neo-Adjuvans-Gruppe, OS wesentlich durch die Anzahl der positiven LNs (5-Jahres-OS beeinflusst war: 88%, 63% und 39% für die 0, 1-3, und &# X0003e; 3 positive LNs bzw. P &# X0003c; 0,0001).

Sagital T2 hochauflösende Magnetresonanzbild des Enddarms gewichtet. Diese zeigen (A) umlauf Mitte rektalen Tumor (Pfeilspitze). Darüber hinaus gibt es eine Unter Zentimeter pre-Sacral-Knoten in unmittelbarer Nähe zu der oberen rektale Arterie (Pfeil). .

Überleben bei Patienten mit negativen Lymphknoten nach der präoperativen Radiochemotherapie

Eine vollständige Abwesenheit von LNs in Resektionsproben folgenden neoadjuvante CRT für Rektumkarzinom wurde ebenfalls berichtet. Habr-Gama et al [61] berichteten 281 Patienten, die Radiochemotherapie vor der Resektion von Rektumkarzinom unterzog. Die Patienten wurden als mit kein LNS (ypNx gruppiert, n = 32, 11%), negativ LNs (ypN0, n = 171, 61%) oder positive LNs (YPN +, n = 87, 28%). Die ypNx Patienten in dieser Studie wurden bessere 5-Jahres-DFS als Patienten mit ypN0 zu haben (74% vs 59%). Obwohl diese statistische Signifikanz nicht erreicht hat, argumentieren die Autoren, dass dies eine klinisch wichtige Überlebensvorteil darstellt. Beide Gruppen wurden jedoch eine signifikant bessere 5-Jahres-DFS als Patienten mit YPN + Krankheit zu haben (30%; P &# X0003c; 0,001). Im Gegensatz dazu Kim et al [62] berichteten über 258 Rektumkarzinom-Patienten, die eine neoadjuvante CRT und Chirurgie erhalten. Die Autoren fanden keinen signifikanten Unterschied in der 5-Jahres-OS unter ypNx Patienten (n = 9; OS 88,9%) und eine Untergruppe von Patienten ypN0 (n = 150), basierend auf der Anzahl der Knoten abgerufen wurden drei abgeschnitten Werte; 11.01 (n = 45; OS 80,4%), 12-25 (n = 60; OS 89.4%) und 25-65 (n = 45; OS 92.9%) Knoten. Diese Ergebnisse legen nahe, dass ypNx zu einem besseren Überleben führt nur bei Wiedergewinnung von bis zu 11 negativ LNs ist und dass diese Patienten mit 12 oder mehr negativ LNs haben ein besseres Ergebnis. Die Größe der ypNx Probe (n = 9) kann für diesen Befund erklären. Beide Studien deuten darauf hin, dass in Rektumkarzinom, das Fehlen von LNs neo-adjuvanten Behandlung nach nicht eine minderwertige Resektion darstellen und nicht das Überleben Ergebnis beeinflussen. Jedoch sind die Patientenzahlen klein und die statistische Signifikanz zeigen, nie. Diese Ergebnisse können eine Untergruppe von Patienten mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber adjuvante CRT darstellen und die Herausforderung für die Zukunft sein kann, diese Patienten vor der Behandlung zu identifizieren. Da die begrenzte Hinweise darauf, paradoxerweise, dass diese &# X0201c; komplette Responder&# X0201d; haben ein besseres Überleben Ergebnis kann es erforderlich sein, um festzustellen, ob aktuelle Staging-Richtlinien ein geeigneter Indikator für die Prognose bei diesen Patienten darstellen, oder ob eine alternative Staging-Regime ist nicht erforderlich. In der gegenwärtigen Praxis, während Adjuvans CRT für Rektumkarzinom wurde sowohl die Gesamtzahl und die positive LNs zu verringern gezeigt [46, 56 -60], um das Ziel des Operateurs und Pathologen sollte noch eine ausreichende LN Ernte zu gewährleisten sein.

SOLLTE LYMPHKNOTEN einfahren als Maß für Qualitätskontrolle?

Es gibt viel Begeisterung für die Verwendung von LN Ernte als Marker für die Qualitätskontrolle in der Darmkrebs-Operation, da sie leicht und vergleichbar zwischen den Zentren gemessen wird [92]. Allerdings hat sich die routinemäßige Anwendung von Gesamtzahl der LNs als Maß für die Qualität in Frage gestellt [72], zumal diese nicht anzeigt, welcher Teil des Patienten&# X02019; s Behandlung wird ausgewertet; sei es der Chirurg, der Pathologe, der Institution oder der Tumorbiologie [92]. Baxter [92] präsentiert eine detaillierte Überprüfung Argumentieren gegen die Abhängigkeit von LN Ernte als Qualitätsindikator, vor allem, weil Daten, die zeigen, dass LN zählt erhöht mit besseren Überleben assoziiert sind aus Beobachtungsstudien sind [14 -18, 20, 22, 23, 25, 27, 28, 30, 31, 45] und nicht in großen multizentrischen wiederholt [24, 49] oder populationsbasierte [26, 93] Serie. Der Mechanismus, um den Zusammenhang zwischen Überleben und Knotenzahl zugrunde liegt, ist nicht bekannt. Wong et al [93] berichteten über 30&# X02005; 625 nicht-metastasiertem Darmkrebs-Patienten in der Registrierung SEER Krebs und fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen Institution LN Prüfung Zahlen und Überleben. Wie zuvor diskutiert, exzidiert die Anzahl der LNs wird durch die Biologie des Tumors und seiner Reaktion auf adjuvante Behandlung beeinflusst nicht chirurgische Technik, und daher sollte deren Verwendung als Surrogatmarker der Qualität der Operation oder dem Dienstanbieter erneut betrachtet werden .

SCHLUSSFOLGERUNG

In Darmkrebs, ein Schwerpunkt der Behandlung in den letzten Jahren hat so viele LNs wie möglich zu sammeln, um zu &# X0201c; verbessern&# X0201d; Inszenierung und das Überleben zu erhöhen, mit anschließender Richtlinien LN Ernten Regelung entwickelt. Die wissenschaftlichen Beweise für mindestens LN Ernte, ist jedoch fraglich, und die Verwendung von universellen abgeschnitten Werte sollten wieder in Betracht gezogen werden. Dies ist besonders relevant, folgende neo-adjuvanten Therapie beim Rektumkarzinom, wo in einer Untergruppe von Patienten, die Feststellung von weniger LNs Ansprechen auf die Behandlung impliziert und kann onkologisch günstiger sein. Per Saldo stellt das Ziel der maximalen LN Retrieval, sowohl durch den Operateur und Pathologen, der guten klinischen Praxis; obwohl die Ausübung der sehr hohen Zahl von Knoten wurde nicht mit gleichwertigen Nutzen erfüllt. Der Beweis für Routineeinsatz von LN Ernte als Marker für die Servicequalität sollte erneut geprüft werden, da Konto Biologie Tumor kann für Unterschiede in der LN eher rechnen als nur die Qualität der chirurgischen Exzision oder pathologischen Untersuchung.

Fußnoten

Gutachterin: Paolo Morgagni, MD, Abteilung von Sur-gischen, GB Morgagni L Pierantoni General Hospital, Viale Forlanini 33, Forli 47100, Italien

S-Editor Wang JL L- Editor Roemmele A E- Editor Li JY

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Artikel aus World Journal of Gastrointestinal Surgery werden hier zur Verfügung gestellt von Baishideng Publishing Group Inc

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