Hypertone Salz Inhalation in …

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Hypertone Salz Inhalation bei Mukoviszidose&# X02014; Salz in die Wunde, oder süßen Erfolg&# X0003f;

Ein großer&# X02010; angelegte Studie hat hypertone Saline wieder ins Rampenlicht gerückt

Zu den größten Herausforderungen für die Mukoviszidose-Gemeinschaft derzeit konfrontiert ist die scheinbar einfache Aufgabe zu bestimmen, ob eine Behandlung von Vorteil ist oder nicht. Die meisten traditionellen Ergebnismessungen nicht mehr kann nützlich sein,&# X02014; die Aussichten für Mukoviszidose hat so dramatisch verbessert, dass das Überleben unter Verwendung unpraktisch; klinischen Scoring-Systeme wie zum Beispiel die Shwachman&# X02010; Kulczycki Punktzahl sind zu subjektiv und unempfindlich, 1 und viele Kinder haben keine respiratorische Symptome mit der Lungenfunktion im normalen Bereich. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit zystischer Fibrose erliegen Klemme Atemversagen und Lungenfunktion ist stark prädiktiv für das Überleben. 2 Folglich Aufmerksamkeit wurde auf die Atmungs Ergebnisse konzentriert, vor allem Lungenfunktion und Lungen Exazerbationen. Es gibt jedoch erhebliche inhärente Variabilität bei den Messungen der Lungenfunktion bei Mukoviszidose. Das Standardmaß für die Lungenfunktion ist der forcierten exspiratorischen Volumen in einer Sekunde (FEV1), aber eine Änderung von 10&# X00025; kann innerhalb der normalen Schwankung sein. 3 Es bleibt keine Standarddefinition einer Lungen Exazerbation, obwohl eine Reihe von Modellen haben 4 vorgeschlagen, 5, 6

Die Popularität von hypertonen Kochsalzlösung in cystic fibrosis erhöht auf der Basis von kleinen unkontrollierten Versuchen, 7, 8, 9 und dann nachgelassen nach einer großen kontrollierten Studie, die eine geringe Wirkung auf die Lungenfunktion berichtet. 10 jedoch eine kürzlich große&# X02010; angelegte Studie hat es wieder ins Rampenlicht katapultiert, 11 mit umfangreichen Berichterstattung in der Laienpresse. Es ist in diesem Zusammenhang, dass wir versuchen müssen, die Beweise für oder gegen den Einsatz von hypertonischen Kochsalzlösung bei Mukoviszidose zu interpretieren.

Wirkungsweise und Beweise für die Verwendung

Cystische Fibrose ist eine Multi&# X02010; Systemstörung, verursacht durch Mutationen im Mukoviszidose-Gen. Die Mukoviszidose-Gen kodiert für ein c&# X02010; AMP vermittelte Chloridkanal Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR), bekannt als. In der Atemwege führt die defekte CFTR zu abnormen Chlorid und Natriumtransport über das Epithel, obwohl es Streit über gewesen ist, wie die defekte Ionentransport in Folge der Lungenerkrankung bei Mukoviszidose beobachtet. Es wird nun immer mehr Hinweise für die isotonische &# X0201c; Volumen&# X0201d; die Hypothese, dass defekte CFTR von der Atemwegsoberflächenschicht (ASL) führt zu einer übermäßigen Absorption von Flüssigkeit vorgeschlagen, in einem unteren ASL Volumen normalen Tonus führt. Die untere ASL Volumen führt zu einer Beeinträchtigung der mukoziliäre Clearance, bei gleichbleibender Schleim als Fokus für eine Infektion handeln. Das Volumen Hypothese würde sagen voraus, dass Strategien, die der ASL Volumen erhöhen erhöhten mukoziliäre Clearance führen, und somit Lungenkrankheit verringert.

In-vitro-hypertonen Kochsalzlösung erhöht die ASL Höhe 12 in einer epithelialen Zelllinie Modell. In vivo erhöht hypertonen Kochsalzlösung die mukoziliäre Clearance von radiomarkiertem Aerosol in normalen Kontrollen und Asthmatiker. 13 In zystische Fibrose, hypertonen Kochsalzlösung erhöht mukoziliäre Clearance 8, 9, 12 für mindestens acht Stunden in einer dosisabhängigen Weise und erhöht Sputum Auswurf. 7 Kurzzeitstudien über einen Monat zeigen deutliche Steigerungen der FEV1 von bis zu 12&# X00025 ;, 14 und verringert die Symptome. 7 jedoch im Vergleich zu vernebelt rekombinante DNase (rhDNase-), hypertone Saline anscheinend nicht so effektiv. In einem offenen Quer&# X02010; umfassenden Vergleich von 12&# X02005; Wochen täglich vernebelt rhDNase- (2,5&# X02005; mg), 12&# X02005; Wochen zweiten Tag rhDNase- und 12&# X02005; Wochen 7&# X00025; hypertonen Kochsalzlösung, führte rhDNase- in deutlich erhöhten Verbesserungen der FEV1 im Vergleich zu 7&# X00025; hypertonen Kochsalzlösung (16&# X00025; und 14&# X00025; v 3&# X00025;). 10 Es gab keinen Unterschied in der Rate der pulmonalen Exazerbationen zwischen den drei Behandlungen, obwohl die Zahlen klein waren. Es ist auch bemerkenswert, dass es einige Kinder waren, die als rhDNase- auf hypertone Saline größeren Nutzen hatte, wodurch die Notwendigkeit für die individuelle Beurteilung der Reaktion hervorheben. Anschließend wird die Cochrane systematische Überprüfung von inhalativen hyperosmolar Mittel für Mukoviszidose festgestellt, dass &# X0201c, es gibt nicht genügend Beweise für die Verwendung von hypertonischen Kochsalzlösung als Routinebehandlung für Patienten mit zystischer Fibrose zu unterstützen&# X0201d ;. 14

Im Gegensatz eine kürzlich von Elkins berichteten australische Studie zeigte signifikanter Vorteil für hypertone Kochsalzlösung. 11 In einem 48&# X02010; Woche Parallelgruppenstudie, 164 Patienten Mukoviszidose wurden randomisiert und erhielten entweder 5&# X02005; ml 7&# X00025; hypertonen Kochsalzlösung oder Placebo über einen Vernebler. Alle Probanden erhielten Salbutamol vor jeder Behandlung. Die Studie wurde durch die Zugabe von Chininsulfat jeder Behandlung als Geschmacksmaskierungsmittel verblendet, und die Gruppen wurden für Alter, FEV1, zystische Fibrose Zentrum, Physiotherapie und die Verwendung von rhDNase ausgewogen. Nach dem ersten Monat, war FEV1 etwa 3&# X00025; höher in der hypertonischen Kochsalzlösung-Gruppe, und diese Differenz bis zum Ende der Studie beibehalten. Obwohl es keinen signifikanten Unterschied in der primären Ergebnis&# X02014; die Steigung der Abnahme der Lungenfunktion über die 48&# X02005; Wochen war die gemittelte FEV1 signifikant höher in der hypertonischen Salzgruppe.

Zwei Definitionen einer respiratorischen Exazerbation wurden auf der Grundlage zuvor beschriebenen Kriterien verwendet. 4 A schweren Exazerbation erforderlich, um eine Kombination von vier von 12 klinischen Zeichen und Symptome und der Notwendigkeit für die intravenöse Antibiotika. Ein milder Exazerbation nur erforderlich, das Vorhandensein von vier Zeichen oder Symptome. Die Zahl Exazerbationen wurde Bezieher hypertonen Kochsalzlösung, 0,89 bis 0,39 schwere Exazerbationen / Jahr, und 2,74-1,32 milden Exazerbationen / Jahr, sowohl signifikante Unterschiede halbiert. Des Weiteren gab es eine signifikante Abnahme in den Tagen pro Jahr erhalten Antibiotika, und die Anzahl der Tage von der Arbeit abwesend oder in der Schule, die beide um zwei Drittel in Bezieher hypertonischen Kochsalzlösung verringert wird. Es gab auch erhebliche Vorteile in Maßnahmen der Lebensqualität. Eine Reihe von Fragen bleiben.

Sind die Ergebnisse für unsere Praxis&# X0003f;

Die Studienpopulation unterschied sich von vielen Mukoviszidose-Kliniken in Europa, wie trotz fast 80&# X00025; von Themen, die von Pseudomonas aeruginosa infiziert, weniger als 20&# X00025; erhielten regelmäßige inhalativen Antibiotika. Ebenso wenige Patienten erhielten regelmäßige orale Antibiotika (einschließlich Azithromycin) und intriguingly gab es keine signifikante Verschlechterung der Lungenfunktion in entweder der hypertonischen Kochsalzlösung oder Placebo-Gruppe im Verlauf der Studie. Bemerkenswert ist, dass hypertone Kochsalzlösung in jenen, die gleichzeitig vernebelt rhDNase- ebenso wirksam erschien oder Tobramycin und zeigten eine signifikant größere Wirkung in denen regelmäßige orale Antibiotika Empfang

Hypertonen Kochsalzlösung induziert Husten, und zwar als Mittel zum Induzieren von Sputum in einer Reihe von Atemwegserkrankungen einschließlich zystischer Fibrose verwendet. Es gibt eine Vorstellung, dass die primäre Wirkungsweise von hypertonen Kochsalzlösung durch induzierte Husten ist, und dass dieser verringert seine Verträglichkeit für die Patienten. Doch die erhöhte mukoziliäre Clearance bei zystischer Fibrose ist unabhängig von Husten und eine Bündelung aller bisherigen Studien schätzt, dass weniger als 8&# X00025; der Patienten sind nicht in der Lage hypertonen Kochsalzlösung zu tolerieren, weil der lokalen Nebenwirkungen wie Husten oder Brustenge, wenn Bronchodilatatoren vorher (MR Elkins Präsentation der Europäischen Cystic Fibrosis Society (ECFS), Kopenhagen 16/6/6) verabreicht werden. Im Elkins Untersuchung der unmittelbaren Symptome nach einem Mittelwert von acht Dosen angesiedelt, und berichtete, die Einhaltung der Therapie in der hypertonischen Salz Arm etwas höher war.

Wie funktioniert hypertonen Kochsalzlösung mit anderen Behandlungen zu vergleichen,&# X0003f;

Vergleiche sind schwierig, da verschiedene Entwürfe und Ergebnisse, aber die Wirkung auf die Atmungs Exazerbationen erscheint größer als tägliche rhDNase-, 4, 15, die Exazerbationen um ein Drittel, und alternative Monat verringert Tobramycin inhaliert, die Exazerbationen um bestenfalls ein Viertel verringert. 16, 17 Die einzige Behandlungsmethode, die ist eine regelmäßige orale Azithromycin mindestens gleichwertig erscheint, die auch die Anzahl der Kurse von intravenösen Antibiotika halbiert. 18, 19, 20

Was ist die optimale Dosierung für hypertone Kochsalzlösung&# X0003f;

Es scheint wenig Nutzen für Konzentrationen über 7 unter Verwendung von&# X00025 ;, 9, aber es könnte profitieren von steigenden Dosen sein. In der kurzen Frist, die Verneblung 10&# X02005; ml 7&# X00025; hypertonen Kochsalzlösung zweimal täglich führt zu dem größten Anstieg der FEV1 (12&# X00025;), 14 aber Vernebelungszeiten waren bis zu 84&# X02005; Minuten pro Tag 21 &# X02014, eine möglicherweise inakzeptable Behandlung Last. Vernebelungs 4&# X02013; 5&# X02005; ml zweimal täglich führt zu einem 3&# X00025; Steigerung der FEV1, mit Vernebelungszeiten von etwa 40&# X02005; Minuten pro Tag, 10, 11 zusätzlich zu dem bereits belastende Behandlungsregime für Mukoviszidose. Jedoch auf der jüngsten ECFS Sitzung präsentiert Elkins Daten für äquivalente Effekte für die schnelle Lieferung von hypertonischen Kochsalzlösung über die eFlow elektronischen Vernebler (MR Elkins Präsentation ECFS, Kopenhagen 16/6/6), die Möglichkeit für einen therapeutischen Nutzen bei akzeptablen Behandlungsbelastung anbietet.

Was ist ein wichtiges Ergebnis Maßnahme bei Mukoviszidose&# X0003f;

Es gibt eine interessante Parallele zwischen Mukoviszidose Studien und Asthma-Studien, in denen es von den Maßnahmen der Lungenfunktion wie FEV1 oder Peak-Flow-Variabilität weg eine deutliche Verschiebung war, gegenüber Maßnahmen von größerer Relevanz für den Patienten wie Exazerbationsrate und Lebensqualität Maßnahmen. 22 Obwohl FEV1 ist stark prädiktiv für zwei&# X02010; Jahres-Überleben bei zystischer Fibrose, ist es wahrscheinlich, dass die Rate der Abnahme der Lungenfunktion oder einer Exazerbation Rate von mehr langfristige Bedeutung ist. Donladson hat 12 spekuliert, dass hypertone Kochsalzlösung nur eine bescheidene Wirkung auf FEV1 hat, weil sie nicht in der Lage ist, verstopfte Atemwege eindringen, aber in ungehinderten Atemwege erhöht es mukoziliäre Clearance exogener Mittel zu entfernen, die eine Exazerbation fällen könnte. Kürzlich Saiman und Kollegen wieder&# X02010; analysiert ihre kontrollierte Studie von Azithromycin bei Mukoviszidose-Patienten, und zeigte, dass die Leistungen in Exazerbationsrate in FEV1 der Veränderung unabhängig waren. 23

Wer sollte hypertonen Kochsalzlösung erhalten&# X0003f;

Die zusätzliche Behandlung Belastung von hypertonen Kochsalzlösung über herkömmliche Vernebler schließt wahrscheinlich seine weit verbreitete Einführung. Jedoch mit der Möglichkeit der schnellen Liefersysteme und kürzere Lieferzeiten, in Zukunft könnte es besser sein zu fragen, wer sollte nicht versuchen hypertonen Kochsalzlösung. In einem Gesundheitssystem unter massiven finanziellen Belastung, hypertonischen Kochsalzlösung ist billig (weniger als &# X000a3; 0,50 pro Tag), braucht keine kalte Lagerung, und scheint sicher. Was ihm fehlt ist der Vorteil eines großen&# X02010; Maßstab Pharma-Marketing-Budget. So mit neuen Delivery-Systeme kann es sinnvoll sein, die meisten Patienten auf HS, um zu versuchen, auch wenn einige nicht in der Lage sein wird, seine Auswirkungen zu tolerieren. Alle Patienten sollten einer inhalativen Bronchodilatatoren vor der Verabreichung hypertonischen Kochsalzlösung erhalten. Es ist unwahrscheinlich, bestehenden Therapien zu ersetzen, da die Vorteile unabhängig von gleichzeitigen Medikation angezeigt. Gemessen Vorteil bei einem individuellen Patienten bleibt problematisch.

Wenn die Lautstärke Hypothese für die Pathogenese der Mukoviszidose ist richtig, und hypertone Saline wirkt durch einen Fluidfluss zu bewegen, das Volumen der ASL zu erhöhen, ist es möglicherweise die erste Behandlung der Lunge zystische Fibrose, die eher auf den zugrunde liegenden Mechanismus wirkt als Downstream-Entzündung (Azithromycin, rhDNase-) oder Infektion (Tobramycin oder Colistin). Es besteht ein dringender Bedarf an Studien, bei jungen Säuglingen, idealerweise früh durch Neugeborenen-Screening entdeckt. Es eröffnet auch die Möglichkeit, andere Mittel, die Flüssigkeit in dem ASL, wie Mannit oder P2Y erhöhen2 Rezeptor-Agonisten Denufosol Tetrasodium. 24 Der Zuckeralkohol Mannit insbesondere ist attraktiv, da es auch bronchiale Clearance bei zystischer Fibrose erhöht, 25 und in einer kleinen Studie konnte gezeigt werden, deutlich FEV1 erhöhen. 26 Es gibt derzeit eine australische / UK Multizenterstudie der regelmäßigen inhaliert Mannit laufenden (http://clinicaltrials.gov/ Studie Nr lt;"Art":"klinische Studie"."attrs": Lt;"Text":"NCT00117208"."term_id":"NCT00117208"gt; gt; NCT00117208). So ist die künftige Behandlung von zystischer Fibrose könnte Salz und Zucker sein.

Fußnoten

Interessenkonflikt: Keine erklärt.

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