Laparoskopische Chirurgie für kolorektalen Polypen, cecal Polyp.

Laparoskopische Chirurgie für kolorektalen Polypen, cecal Polyp.

Laparoskopische Chirurgie für kolorektalen Polypen, cecal Polyp.

Laparoskopische Chirurgie für kolorektale Polypen

Hintergrund:

Größe, Lage und Art der Darmpolypen kann colonoscopic Polypektomie verhindern. Die laparoskopische Kolektomie kann als optimale Alternative bei diesen Patienten dienen. Wir untersuchten die perioperative Ergebnis und das Risiko für Krebs bei Patienten laparoskopisch für Darmpolypen nicht zugänglich colonoscopic Resektion operiert.

Methoden:

Eine Auswertung wurde unserer prospektiven gesammelten Daten von einer fortlaufenden Reihe von Patienten für Darmpolypen operiert durchgeführt.

Ergebnisse:

Sixty-four Patienten wurden laparoskopische re Schnitt für Darmpolypen während eines 6-Jahres-Zeitraum. Diese Gruppe umfasste 18% aller unserer laparoskopische kolorektale Verfahren. Die meisten der Polypen sechsundvierzig Prozent waren männlich, mittleres Alter 71 war (66%) wurden auf der rechten Seite. Keine Todesfälle aufgetreten. Umwandlung notwendig war bei 3 Patienten (4,6%). Erhebliche Komplikationen traten bei 3 Patienten (4,6%). Neun Patienten (14%) wurden gefunden Bösartigkeit zu haben. Drei von ihnen hatten Lymphknotenbefall. Kein Unterschied bestand in Polyp Größe zwischen malignen und nicht-malignen Läsionen.

Schlussfolgerungen:

Die laparoskopische Kolektomie für die endoskopische operierbarem Kolonpolypen ist ein sicheres, einfaches Verfahren, wie durch die niedrige Rate von Umwandlungen und Komplikationen wider. Jedoch kann ein invasives Karzinom in der letzten Pathologie nach der Operation zu finden. Diese Mandate eine strikte Einhaltung der chirurgischen onkologischen Prinzipien. Polyp Größe kann das Risiko der Bösartigkeit nicht vorhersagen.

Stichwort: Laparoskopie, Colorectal Chirurgie, Polypen, Darmkrebs

EINFÜHRUNG

Endoskopische Polypektomie ist die Standard-Behandlung für Kolon und Rektum Polypen und angezeigt Zukunft Darmkrebs zu verhindern. Einige dieser Polypen können aufgrund von technischen Faktoren und das Risiko von Komplikationen reseziert endoskopisch werden. Faktoren, die zu Polyp Größe im Zusammenhang mit (nimmt mehr als ein Drittel der Darmumfang oder 2 haustral Falten), Typ (flach / sessile) und die Lage (lleozökalklappe, Biegevorrichtungen) könnte die Polyp ausschließen endoskopisch herausgeschnitten werden und setzen den Patienten die Risiko von Blutungen und Perforation. 1 &# X02013; 3

Polypen, die endoskopisch operierbarem sind, würden die chirurgische Entfernung benötigen. Die Laparoskopie mit den damit verbundenen Vorteilen bietet eine optimale Wahl für die Verwaltung dieser Polypen. Die laparoskopische kolorektale Operationen umfassen ein breites Spektrum von Verfahren für eine Vielzahl von verschiedenen Pathologien und unterschiedliche Schwierigkeitsgrade und chirurgische Überlegungen. Die Annahme der Laparoskopie für Darmkrebs hat sich nur langsam aufgrund von Bedenken über die onkologische Sicherheit zu entwickeln. 4

In den letzten Jahren große multizent prospektiven randomisierten Studien 5, 6 haben die onkologische Sicherheit dieser Verfahren in Krebspatienten nachgewiesen werden. Allerdings ist eine Voraussetzung für eine sichere onkologischen Betrieb Chirurg Erfahrung und die Einhaltung der chirurgischen onkologischen Prinzipien. 7

Onkologische Faktoren sind nicht in der Laparoskopie bei gutartigen kolorektalen Einheiten beteiligt sind; aber die gemeinsame gutartigen Einheiten, wie entzündliche Darmerkrankungen und Divertikulose kann eine feindliche Umgebung für die laparoskopische Chirurg aufgrund verzogener Anatomie und die Notwendigkeit, bröckelig und entzündetes Gewebe behandeln.

Die laparoskopische Kolektomie für resezierbaren Kolonpolypen könnte ein einfacheres Verfahren sowohl für den Chirurgen und Patienten, weil kein Entzündungsprozess beteiligt ist, und das Unternehmen wird als gutartig. Es besteht jedoch ein Risiko für maligne Erkrankungen, und dies sollte berücksichtigt werden.

Das Ziel dieser Studie war es zwei Aspekte der laparoskopischen Resektion von Darmpolypen zu adressieren. Wichtig war die Rate der invasiven Krebs in den letzten Pathologie Ergebnisse der reseziert Exemplare dieser gutartig erscheinende Läsionen zu schätzen. Und die zweite war die perioperative Ergebnis dieser Verfahren zu bewerten wie bei Komplikationen und Umbauten wider.

PATIENTEN UND METHODEN

Operative Daten über Patienten, die laparoskopische Kolektomie für Darmpolypen unterzog sich aus einer prospektiv erhobenen Datenbank aller konsekutiven Patienten abgerufen wurde, die seit September eine Wahl laparoskopische kolorektale Verfahren durch unsere OP-Team unterzogen wurden 2003 Diese Daten wurden in einer Excel-Datenblatt gesammelt und beinhalten demografische Daten, präoperative Diagnostik (endoskopische und Pathologie), perioperative Parameter und die endgültige Pathologie Ergebnisse.

Alle Patienten, die eine endoskopisch operierbarem Polyp mit gutartigen präoperative Pathologie hatten, wurden in die Studie eingeschlossen. Patienten mit endoskopischen Aussehen einer Tumormasse als ein gutartiger Pathologie wurden aus dieser Serie ausgeschlossen, weil sie betrachtet wurden Krebs vor der Operation zu haben. Patienten mit Kolon-Polypen mit einer präoperativen Biopsie von Krebs wurden auch ausgeschlossen.

Die präoperative colonoscopies wurden durch eine große Anzahl von Gastroenterologen durchgeführt. Die Entscheidung, Patienten für die laparoskopische Kolektomie verweisen aufgrund endoskopisch operierbarem Polypen wurde von der spezifischen Arzt durchgeführt, die die Koloskopie durchgeführt.

Alle operativen Eingriffe wurden durch 1 von 2 Chirurgen durchgeführt oder geleitet. Alle Polypen wurden mit Tusche vor der Operation markiert, mit Ausnahme der in der Nähe des Zoekum Polypen. Die Größe der Polypen wurde von den Pathologen gemessen und aufgezeichnet.

Unsere Standard-OP-Ansatz in den meisten Fällen auf einer medial lateralen Technik basiert. Für richtige colectomies verwenden wir einen 3-Port-Technik mit einem medial nach lateral mesocolon Dissektion, seitliche Mobilisierung, Kolon Exteriorisation, Kolon transection und extrakorporale Anastomose. Linksseitige Resektionen wurden mit einem medial mit 4-Ports ausgeführt Dissektion, seitliche Mobilisierung, intrakorporale distale transection nach lateral, Exteriorisation des proximalen Kolon mit proximalen transection und intrakorporale Anastomose eines endoluminalen Hefter. In der Regel schützen wir die Extraktionsstelle in beiden rechten und linken colectomies.

ERGEBNISSE

Vierundsechzig elektiven laparoskopischen kolorektalen Operationen für kolorektale Polypen mit gutartigen präoperative Pathologie wurden während einer 6-Jahres-Zeitraum von unserem OP-Team durchgeführt. Diese Gruppe umfasste 18% unserer laparoskopische kolorektale Verfahren. Sechsundvierzig Prozent der Patienten waren Männer. Das mittlere Alter war 71. Die häufigste Verfahren durchgeführt hatte Recht Kolektomie, durchgeführt bei 42 Patienten (66%), anteriore Resektion in 7 (11%), Sigmoidektomie in 6 (9,3%), subtotale Kolektomie in 3 (4,6%), und Quer Kolektomie in 2 (3,1%). Mittlere Operationszeit betrug 140 Minuten (Bereich: 60-265).

Bei 3 Patienten (4,6%), hatte eine Operation umgewandelt werden, um eine zu öffnen, wegen der starken Verwachsungen, ein aufgrund der intraoperativen Blutungen, und bei einem Patienten wurde die Tintenmarkierung nicht gefunden. Keine Todesfälle aufgetreten. Schwerwiegende Komplikationen traten bei 3 Patienten; ein unterzog relaparotomy aufgrund nonfunctioning Anastomose, ein wegen Dünndarmverletzung und einer aufgrund Anastomoseninsuffizienz, die reanastomosed wurde. Alle drei Patienten erholten sich vollständig nach der zweiten Operation.

Abschluss Pathologie ergab 9 Patienten (14%) mit einem Adenokarzinom. Krebs im Stadium war T3N1 bei 2 Patienten, T3N0 bei 2 Patienten, T2N1 bei 1 Patienten, T2N0 bei 2 Patienten und T1N0 bei 2 Patienten. Mittlere Anzahl der geernteten Knoten für diese Patienten betrug 13 (Bereich 4 bis 29). Es gab keinen Unterschied in der durchschnittlichen Polyp Größe zwischen Krebs und noncancer Patienten ( Tabelle 1 ) .

Vergleich von Polyp Größe

DISKUSSION

Die laparoskopische kolorektale Chirurgie hat sowohl gutartige als auch bösartige Indikationen in der Popularität gewachsen. Dieser Ansatz im Allgemeinen bietet verringerte postoperative Schmerzen, eine verbesserte Lungenfunktion, kürzeren Krankenhausaufenthalt, und die Vorteile der verbesserten Kosmetik. 8

laparoskopische kolorektale Chirurgie ist jedoch eine technisch anspruchsvolle Verfahren mit einer langen Lernkurve und Mandate spezifischen Überlegungen auf der Grundlage der Pathologie beteiligt.

In den gemeinsamen gutartigen Indikationen wie entzündliche Darm oder Divertikulose, sind die Verfahren technisch schwierig aufgrund verzerrt Anatomie und Entzündung zu einer erhöhten Umwandlung und Komplikationsrate führen und erfordern erhebliche chirurgische Erfahrung. 9, 10

Auf der anderen Seite, wenn sollte Darmkrebs, laparoskopische onkologischen Faktoren näher in Betracht gezogen werden. Die Annahme der Laparoskopie für Darmkrebs war langsam aufgrund der frühen Berichte von postoperativen Port-site-Metastasen zu entwickeln, die die Sorgen über die langfristigen onkologischen Sicherheit erhöht. 4 große multizentrischen prospektiven randomisierten Studien 5 &# X02013; 7 haben seitdem die onkologische Sicherheit der Laparoskopie in der Darmkrebs-Patienten nachgewiesen, unter Berufung auf gleichwertige langfristigen Ergebnisse, die der Standard-Open-Resektion und den Abschluss der Debatte über die onkologische Sicherheit dieses Ansatzes. Allerdings sollten diese Operationen, die von erfahrenen Chirurgen durchgeführt und mit der Einhaltung von onkologischen Prinzipien einschließlich einer angemessenen Lymphknoten Ernte und Wund Vorsichtsmaßnahmen.

Die laparoskopische Kolektomie für Polypen erscheint ein einfacheres Verfahren für Patienten und Chirurgen zu sein. Die Mobilisierung des Dickdarms und Gewebe-Dissektion ist in der Regel einfacher und leichter während der Operation für Polypen, weil keine Entzündungsprozess beteiligt ist und keine sperrigen Tumoren vorhanden sind. Unsere perioperative Ergebnisse zeigen eine niedrige Conversion-Rate von etwa 5%, niedrige signifikante Komplikationsrate und keine Mortalität. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit Ergebnissen anderer kürzlich veröffentlichten Berichten 11, 12 und sind besser im Vergleich mit Laparoskopie für andere kolorektalen Einheiten, wie bösartige Tumoren oder Divertikulose. 8, 13

Starke Betonung sollte auf die präoperative Lokalisation der Polypen gelegt werden. Polypen im Blinddarm Gebiet brauchen nicht gekennzeichnet werden. In diesen Fällen wird ein formales Recht Kolektomie irgendeiner Weise durchgeführt. Für Polypen an einem anderen Ort, sind Lokalisierungsverfahren sehr zu empfehlen. Wir führen regelmäßig endoskopische Tätowieren vor der Operation, weil Mangel an präoperative Lokalisierung zur Umkehr führen kann. 14 Die intraoperative Koloskopie kann auch durchgeführt werden; jedoch kann es in Überblähung des Darms führen, so dass die laparoskopische Sicht verdunkeln. 15 CO2 Koloskopie kann als eine gute Alternative in diesen Fällen als CO dienen2 wird sehr schnell aus dem Kolon Lumen resorbiert. 16

Die Verteilung der Polyp Lage in unserer Serie ergab eine Mehrheit von Polypen (66%) auf der rechten Seite. Dieser Befund ist in Übereinstimmung mit den Ergebnissen in anderen Serien der laparoskopischen Kolektomie für Polypen, die 76% bis 78% der Patienten berichten mit rechtsseitiger Polypen. 11, 12, 17

Diese Feststellung ist interessant, weil die meisten von Polypen endoskopisch entfernt werden, in der linken Kolon-Seite. 18 Die Tatsache, dass die meisten der operativ entfernt Polypen rechtsseitig sind die Zurückhaltung der Endoskopiker reflektieren kann wegen der Furcht vor Komplikationen wie Perforation des relativ dünnen rechten Kolonwand groß und schwer zu lokalisieren Polypen im rechten Kolon reseziert.

Darüber hinaus macht dies die Entscheidung der laparoscopist laparoskopische Segmentresektion sogar einfacher, weil die laparoskopische rechtsseitige colectomies sind leichter durchzuführen zu empfehlen. 19

Wir glauben jedoch, dass die wichtigste Frage, wenn diese Patienten nähern das hohe Risiko für Krebs in diesen scheinbar gutartigen Polypen ist. In unserer Serie 14% der Patienten hatten eine Malignität in ihrer endgültigen Pathologie trotz der gutartigen endoskopische Erscheinungsbild und Pathologie Ergebnisse vor der Operation. Zudem haben die meisten der Patienten, 6 von 9, die gefunden wurden, um Krebs zu haben, hatte fortgeschrittenen Stadium Tumoren (Stadium II oder mehr). Höhere Prozentsätze von bis zu 22% von Krebs in der letzten Pathologie identifiziert und einer hohen Rate von fortgeschrittenem Krebs haben in anderen kürzlich veröffentlichten Serie 11, 12, 17 berichtet ( Tabelle 2 ) .

Krebsrate und Prozentsatz der fortgeschrittenen Tumor in Final Pathologie

Unsere Serie enthalten nur Patienten, bei denen sowohl der endoskopischen Optik, wie vom Arzt beurteilt und die Pathologie waren gutartig. Dies war von anderen berichtet Serie, die alle Neoplasmen mit gutartigen präoperative Histologie enthalten, unabhängig von der endoskopischen Aussehen. 11 Dies kann die höhere Rate von Krebs in anderen Serien 11, 12, 17 im Vergleich zu unserer Studie fand heraus erklären. Dieser Unterschied betont die Tatsache, dass auch Polypen mit einer gutartigen endoskopische Erscheinungsbild und gutartigen Pathologie für die Chirurgie bezeichnet kann Krebs beherbergen, die invasive sein kann.

Es ist schwierig, zuverlässig vorherzusagen, welche Patienten ein invasives Karzinom in ihrer endgültigen Pathologie bestätigt hätte. Assoziation zwischen zunehmender Polyp Größe und der Möglichkeit, Krebs zu beherbergen ist bekannt. 18, 20

Jedoch bezeichnet die Größe eines Polyp in Patienten für eine Operation nicht zuverlässig vorhersagen, oder das Risiko für Krebs negieren. In unserer Serie 6 von 9 Patienten, die Krebs hatten (33%) hatten eine Größe Polyp &# X02264; 2 cm, und die durchschnittliche Größe dieser Polypen war nicht verschieden von der mittleren Größe der gutartigen Polypen wie von anderen gezeigt worden ist. 11

Eine interessante optionale Behandlungsmethode für schwierige Kolonpolypen ist eine Kombination von Laparoskopie und Endoskopie. 21, 22 Bei dieser Technik hilft dem laparoskopischen Chirurgen den Darm zu manipulieren, um eine gleichzeitige endoskopischen Resektion und zugleich überwacht das Verfahren für die mögliche Perforation zu ermöglichen. Diese Technik kann unnötige segmentale Resektionen verhindern; jedoch beauftragt er eine spezifische OP-Set-up von verschiedenen Teams. Darüber hinaus sollten alle Proben intraoperativ für Krebs ausgewertet werden, damit der Chirurg auf formale Resektion entscheiden kann.

SCHLUSSFOLGERUNG

Die laparoskopische Kolektomie für die endoskopische operierbarem Kolonpolypen ist in der Regel ein sicheres Verfahren mit einer niedrigen Rate von Umwandlungen und Komplikationen. Die Inzidenz von Malignomen und rückte speziell inszenierten auf endgültige Pathologie dokumentiert Tumoren können hoch sein und nicht vor der Operation ausgeschlossen werden kann. Diese Studienergebnisse unterstreichen die Tatsache, dass Kolonläsionen mit gutartigen Pathologie, die eine endoskopische gutartigen polypoid aussehen, können sie auch einen invasiven Krebs beherbergen. Wir glauben, dass dies ein wichtiger Aspekt ist, wenn sie auf diesen Patienten arbeitet, die strikte Einhaltung von chirurgischen onkologischen Prinzipien mit ausreichender Lymphknoten Ernte und Wund Vorsichtsmaßnahmen Mandatierung. Chirurgen erfahren mit laparos-Kopie für Darmkrebs sollte in diesen Verfahren beteiligt werden.

Profi-Informationen

Refael Itah, Abteilung für Chirurgie A, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel.

Ron Greenberg, Abteilung für Chirurgie A, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel.

Smadar Nir, Abteilung für Chirurgie A, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel.

Eliad Karin, Abteilung für Chirurgie A, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel.

Yehuda Skornick, Abteilung für Chirurgie A, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel.

Shmuel Avital, Abteilung für Chirurgie A, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv, Israel.

Referenzen:

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Artikel aus JSLS. Zeitschrift der Gesellschaft von Laparoendoscopic Chirurgen vorgesehen sind hier mit freundlicher Genehmigung von Society of Surgeons Laparoendoscopic

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