Hyponatriämie effects_5

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Tumorbedingte Hyponatriämie

Adedayo A. Onitilo, MD, MSCR, FACP, Abteilung für Hämatologie / Onkologie Klinik Marshfield Weston-Center 3501 Cranberry Boulevard Weston, Wisconsin

Ebenezer Kio, MD, Southern Ohio Medical Center Cancer Center 1121 Kinneys Lane Portsmouth, Ohio

Suhail A. R. Doi, MBBS, FRCP, PhD, Department of Medicine Mubarak Al Kabir Teaching Hospital Jabriya, Kuwait und Department of Medicine, Universität Kuwait Kuwait

Reprint Anfragen: Adedayo Onitilo, MD, MSCR, FACP, Marshfield Clinic, Weston Center, 3501 Cranberry Boulevard, Weston, WI 54476, Tel: 715-393-1400, Fax: 715-393-1399, E-Mail: gro.cinilcdleifhsram@oyadeda.olitino

Received 2007 13. März; 2007 27. April überarbeitet; Überarbeitet 2007 8. Juni; Akzeptierte 2007 8. Juni.

Copyright &# X000a9; 2007 Klinische Medizin &# X00026; Forschung

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Abstrakt

Hyponatriämie ist eine wichtige und gemeinsame Elektrolytstörung bei Tumorpatienten und eine, die mit einer Reihe von verschiedenen Primärdiagnosen in Verbindung berichtet. Die richtige Diagnose der pathophysiologische Grundlage für jeden Patienten ist wichtig, weil sie das Behandlungsansatz verändert. In diesem Artikel, wir die Epidemiologie und Präsentation von Patienten mit Hyponatriämie, die pathophysiologische Gruppen für die Störung in Bezug auf Natrium und Wasserhaushalt und die diagnostische Maßnahmen zur Bestimmung der korrekten pathophysiologischen Gruppen überprüfen. Wir präsentieren dann die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten basierend auf den pathophysiologischen Gruppen einschließlich einer mathematischen Ansatz zur Verwendung von hypertonischen Kochsalzlösung im Management. Bei Krebspatienten ist Hyponatriämie ein ernstes comorbidity, die besondere Aufmerksamkeit als Behandlung von pathophysiologischen Gruppen variiert erfordert, und ihre Folgen eine schädliche Wirkung auf den Patienten haben kann&# X02019; s Gesundheit.

Stichwort: ADH, Arginin-Vasopressin, Krebs, hypertone Kochsalzlösung, Hyponatriämie, Bösartigkeit, SIADH, Natrium

Hyponatriämie, einer schweren Elektrolytstörung mit lebensbedrohlichen neurologischen Komplikationen verbunden sind, ist eine der am häufigsten mit tumorbedingten Zuständen verbunden Elektrolytstörungen. 1 Mild Hyponatriämie ist als Serum-Natrium-Konzentration definiert &# X0003c; 135, moderate &# X0003c; 132, schwere &# X0003c; 130 mmol / L und lebensbedrohlichen &# X0003c; 125 oder abnormal Natriumkonzentration mit klinischen Zeichen. 2 Es Regel begleitet, kann aber auch die Diagnose des Tumors mit einer Häufigkeit von etwa 3,7% bis 5% 3 vorausgehen und von der medizinischen 4 oder chirurgischen Eingriff kommen kann. 5 Hyponatriämie entwickelt meistens auf, wenn die Fähigkeit der Niere freies Wasser auszuscheiden beeinträchtigt; daher ist es in erster Linie eine Störung des Wasserhaushaltes ohne Auswirkungen auf intravaskulären Volumenstatus. 6 Wenn jedoch der erstere mit Verlust oder Gewinn des gesamten Körper Natrium, Merkmale Änderungen in intravaskulären Volumens zugeordnet ist, sind ebenfalls verbunden. 6

Diese Bewertung konzentriert sich auf Hyponatriämie bei tumorbedingten Bedingungen und versucht, eine state-of-the-art Verständnis der Präsentation, Management und die Ergebnisse zu liefern.

Pathophysiologie der Hyponatriämie

Dehydration oder Überwässerung bezieht sich weitgehend auf die intrazelluläre Wasser Defizite oder Überschüsse stammen aus Hypertonus oder Hypotonizität über eine Störung im Wasserhaushalt vermittelt. 7 Die Diagnose einer Dehydratation oder Überwässerung kann nicht ohne Laboranalyse von Serum-Natrium (hoch oder niedrig sind) hergestellt werden oder die Berechnung von Serum Tonus (hoch oder niedrig, beziehungsweise). 7 Im Gegensatz dazu beschreibt Volumenmangel der Nettoverlust des gesamten Körper Natrium und eine Reduktion des intravaskulären Volumens und wird am besten Extrazellulärvolumens Erschöpfung bezeichnet. Es wird über Änderungen in Natriumbilanz vermittelt. Die Diagnose dieser Erkrankung beruht in erster Linie auf die Geschichte, die sorgfältige körperliche Untersuchung und beigeordnete Daten aus Laborstudien. Alle hyponatriämischen Patienten sind somit per Definition überwässert, kann aber unterschiedliche Ebenen der Extrazellulärvolumens (intakt oder gestört Natriumbilanz) haben. 7

Intakte Natriumbilanz

Überwässerung, in dieser Situation führt nicht zu Veränderungen in der extrazellulären Flüssigkeitsvolumens und erfolgt nur Hyponatriämie. Serum Natriumkonzentration ist streng reguliert hauptsächlich durch die Wirkungen von Arginin-Vasopressin (AVP) auf der Sammelleitung. AVP wird in den supraopticus und paraventricularis Kernen des Hypothalamus hergestellt wird, in der hinteren Hypophyse gespeichert und dann aus der Hypophyse als Reaktion auf erhöhte Serum-Osmolarität von Osmorezeptoren im Nucleus paraventricularis abgefühlt freigesetzt. AVP Freisetzung kann auch in zirkulierenden Volumen (Arteriendruck) durch eine Abnahme ausgelöst werden über Baroreceptors vermittelt. Der letztere Mechanismus spielt eine untergeordnete Rolle bei der AVP-Release, da ein relativ höheres Maß an Hypovolämie erforderlich ist AVP Freisetzung zu simulieren. AVP induziert aquaphores in den Zellen des distalen Sammelrinne, die eine Bewegung von Wasser in die hypertonische medullären Interstitium. Auf diese Weise Hyperosmolalität wird durch Verdünnen von Natriumionen verhindert. Eine Fehlfunktion in jeder dieser Mechanismen kann zu Hyponatriämie und wenn schwerwiegend genug, damit verbundenen Symptome.

Disturbed Natriumbilanz

In einigen Krankheiten, gehen sowohl Natrium- als auch Wasser-Homöostase schief, was die Niere Wasser zu resorbieren, auch wenn der Patient scheint auch mit Flüssigkeit überlastet oder erschöpft. In beiden Fällen als Folge der Wasserretention, verringert sich die Plasma Osmolalität und Hyponatriämie erfolgt. In hypervolemic Patienten, wie mit Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose, Retention von Natrium und Wasser kann weiterhin, obwohl sie eine klinisch manifesten über Extrazellulärvolumens (das heißt Ödemen oder Aszites) aufweisen. Dies geschieht, weil, in einem Versuch, den Perfusionsdruck zu den Geweben des Körpers wieder herzustellen, diese Barorezeptoren den Hypophysenhinterlappen Signal ADH freizugeben (ADH) in freiem Wasser Reabsorption und Hyponatriämie führt, selbst wenn das Plasma bereits verdünnen. Das Volumen der extrazellulären Flüssigkeit benötigt solche Perfusion Druck aufrecht zu erhalten und die Stimulation von ADH Freisetzung zu vermeiden wurde die effektive zirkulierende Blutvolumen genannt. Es kann hier angemerkt werden, dass, obwohl es auch in der Regel eine positive Natriumbilanz, die inkrementellen Wirkung ist geringer als die depressive Wirkung der positive Wasserbilanz auf der Serum-Natrium-Konzentration. 8

Das gleiche passiert, wenn Natriumverlust zu Hypovolämie und nimmt im wahrsten zirkulierenden Blutvolumens führt direkt. Dies senkt die osmotische Schwellenwert, bei dem ADH sezerniert wird. 9 Somit wird ADH-Sekretion bestehen bleiben, auch wenn Plasmaosmolalität ist &# X0003c; 275 mOsm / kg H2O. Dies wird manchmal bei Patienten mit Magen-Darm-solute Verlust (beispielsweise von Durchfall oder Erbrechen) gesehen, dritter Abstand (beispielsweise von Ileus oder Pankreatitis), Diuretikum Verwendung und Salzverlust Nierenerkrankungen. Auch hier ist Wasserhaushalt bei diesen Patienten typischerweise negativ auch und tatsächlich auf die teilweise Korrektur der Hyponatriämie bei. Daher sollte hypovolemic Hyponatriämie von einem pathophysiologischen Standpunkt als eine Störung der negativen Natriumbilanz mit unzureichenden negativen Wasserbilanz betrachtet werden, um das Plasma Na + zu normalisieren. 8

Hyponatriämie und tumor BEDINGUNGEN IM ZUSAMMENHANG

Über 14% der Hyponatriämie in der medizinischen Patienten stationär ist aufgrund der zugrundeliegenden tumorbedingten Bedingungen, 10 aber Hyponatriämie tritt mit einer ähnlichen Häufigkeit bei Patienten mit Tumor- Bedingungen, wie mit der allgemeinen medizinischen Patienten, obwohl die Verteilung der Ursachen unterschiedlich ist. 3 Die systemische Manifestation von vielen Arten von Tumoren und die Toxizitäten von anti-Tumortherapie sind in der Pathogenese von Hyponatriämie von malignen Erkrankungen beteiligt. 3. 4 Dazu gehören Bahnen mit intakten oder Natrium Gleichgewicht gestört und lassen sich grob in vier Hauptgruppen eingeteilt werden (Tabelle 1 &# X025b6; ). Bei Patienten mit Tumoren, Gruppen Ia (Syndrom der inadäquaten Sekretion von ADH, SIADH) und IIa (Verlusthyponatriämie Staaten) stellen die Hauptkategorien mit etwa gleicher Häufigkeit, etwa zwei Drittel der Fälle ausmachen. 3 Die Tumoren am häufigsten was Hyponatriämie des SIADH Art sind Lungen-, Brust- und Kopf-Hals-Tumoren. 3

Die wichtigsten Ursachen von tumorbedingte Hyponatriämie.

Intakte Natriumbilanz

GRUPPE IA

Hypophysen Dysfunction

Hypophysentumor mit normalen vorderen Hypophysen-Funktion. Lokale Hypophysentumor kann übertriebene Sekretion von AVP verursachen, was in SIADH trotz normaler vorderen Hypophysen-Funktion, 11. 12, obwohl einige Fälle berichtet worden. In diesen Fällen Schilddrüse und Nebenfunktionstests zeigen keine Auffälligkeiten. Allerdings muss im Zusammenhang Brust-Pathologie ausgeschlossen werden, da dies häufiger ist. 13

Hypophysenvorderlappen Hormonmangel. Während Hyponatriämie bei Patienten mit Hypopituitarismus zu rechnen, so schwere Hyponatriämie als Funktion präsentiert von hypopituitarism auftritt, ist sehr selten. 14 Die Hyponatriämie Regel ahmt die Labordiagnosekriterien von SIADH. Allerdings werden die Hormon Studien in der Regel hypopituitarism anzuzeigen. Hyponatriämie ist in der Regel vollständig korrigiert nach Ergänzungen von Kortikosteroiden und Thyroxin verabreicht wird. Solche Hypopituitarismus kann mit einem primären Hypophysentumor oder andere tumorbedingten Zuständen, wie Philadelphia-Chromosom (Ph) -positiven akuter lymphatischer Leukämie in Verbindung gebracht werden. 15 Metastasierung kann auch einen Zustand von Hypopituitarismus und somit SIADH induzieren. Gemeldete Fälle umfassen intrazelluläre Fernmetastasen von einem adenoidzystische Karzinom Parotis Ursprungs 16 und metastasierendem Nierenzellkarzinom mit einem bitemporalen Gesichtsfelddefekt präsentiert, Hyponatriämie und Panhypopituitarismus. 17 Schließlich kann dieser Zustand auch etwa durch hypoadrenalocortism als Ergebnis unangemessener verjüngt Corticosteroiden gebracht werden.

Kraniopharyngeom. Post-Chirurgie, induzieren Kraniopharyngeome ein klassisches triphasic Muster der endogenen Vasopressin-Sekretion: (1) eine erste Phase der symptomatischen Diabetes insipidus auftreten 24 Stunden nach der Operation, (2) eine Phase der unangemessenen Vasopressin Sekretion was möglicherweise zu Hyponatriämie und (3) eine Phase mit eine Rückkehr zu Diabetes insipidus später zu 2 Wochen auftreten werden. Solche Ereignisse auch durch zerebrale Salzverlust (die unter der Gruppe IIA diskutiert wird) und Durst Störungen kompliziert sein kann. 18 Die Hyponatriämie, die in der zweiten Phase erfolgt möglicherweise eine tödliche Anstieg des intrakraniellen Drucks führen. 19 Es sei darauf hingewiesen, dass eine triphasische Reaktion kann nach der chirurgischen Resektion oder Hypophysektomie aufgrund irgendeiner intrasellären oder suprasellären Pathologie beobachtet werden, und dies ist nicht ausschließlich auf Kraniopharyngeome, obwohl letztere mit einer höheren Frequenz von Diabetes insipidus vorliegenden tun.

Beitrag transsphenoidalen Chirurgie. Transienten Diabetes insipidus ist eine bekannte Komplikation nach transsphenoidal Chirurgie. Auf der anderen Seite, wurde als eine verzögerte Komplikation der transsphenoidalen Chirurgie, 20 und auch wurde SIADH zugeschrieben, aber die Details dieser Art von Hyponatriämie wurden nicht geklärt vorübergehende Hyponatriämie berichtet. Etwa ein Drittel der Patienten Hyponatriämie nach transsphenoidalen Operation von Hypophysentumoren entwickeln. Dies erscheint in der Regel auf der 4. bis 7. Tag der Operation 21 und präsentiert mit Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schwindel, Verwirrtheit und Schwäche. 22 Hyponatriämie ist in der Regel häufiger bei älteren Menschen und Patienten mit Makroadenome und großen Hypophysenadenomen (wenn auch nicht in dem Ausmaß der Resektion im Zusammenhang) und in der Regel löst innerhalb von 2 Wochen. 22 Es sei bemerkt, dass die postoperative overadministration Desmopressinacetat (DDAVP) die erste Phase des Diabetes insipidus zu behandeln, die 1 am ersten postoperativen Tag auftritt&# X02013; 3 ist ebenfalls üblich.

Paraneoplastic Herstellung von ADH

In einer Minderheit von Patienten mit Tumoren, die Anzeichen und Symptome entwickeln, die nicht entweder auf der Grundlage des Massen Effekt, der durch die Primärtumors erklärt werden können (oder deren Metastasen) oder die Produktion eines Hormons normalerweise mit dem Gewebetyp zugeordnet, die Anlass gegeben hat, zum malignen Tumor. Diese eigentümliche Symptomkomplexe werden als paraneoplastische Syndrome bekannt und kann Hyponatriämie über die ektopische Produktion von ADH führen. Die ersten klinischen Fall eines Patienten mit ectopic SIADH wurde von Schwartz et al 23 1957 vorgestellt, wenn er beschrieb zwei Patienten mit Lungenkrebs, die Hyponatriämie assoziiert mit fortgesetztem Harn- Natriumverlust entwickelt. Sie postulierten, dass die Tumoren auf die unangemessene Veröffentlichung von ADH geführt, später entdeckt von AVP zu bestehen. Dieser Vorschlag wurde später bestätigt, da immunoaktive AVP hat festgestellt worden, im Plasma von Patienten mit bronchogenem Karzinom, 24 sowie bei Patienten mit Krebs des Verdauungstrakt erhöht werden. 25 Einige Tumoren können tatsächlich mehrere Hormonproduktion und der klinischen und Laboranzeichen sowohl der ektopischen ACTH und ADH Syndrome zeigen. 26 jedoch fast alle Tumoren, die AVP hergestellt waren kleinzelligem Lungenkrebs (SCLC) und viel weniger häufig, nicht-SCLCs. 27. 28 Gesammelte Serie zeigen, dass etwa l0% bis 15% solcher Patienten klinisch evident humoral Hyponatriämie bei der Präsentation 28. 29, während bis zu 70% der Patienten mit SCLC erhebliche Erhöhungen der Plasma-AVP nachweisbar durch Radioimmunoassay, die zu normalisieren neigen mit einer erfolgreichen Therapie. 30

Andere Serien von Patienten haben gezeigt, dass SIADH auch bei 3% der Patienten mit Kopf- und Halskrebs auftritt. 31. 32 Kopf und Hals mit der Entwicklung von SIADH assoziierten Läsionen neigen oft dazu, in der Mundhöhle, und weniger oft in den Larynx, des Nasopharynx, Hypopharynx, Nasenhöhle, Kieferhöhle, Parapharyngealraum, der Speicheldrüsen und Mund-Rachenraum befinden. 32 Trotz einer großen Vereinigung von ektopischen ADH-Sekretion mit SCLC und Kopf- und Halstumoren, haben ein breites Spektrum von bösartigen Tumoren auch zu verursachen SIADH berichtet; Allerdings sind die meisten dieser Beobachtungen in Fallberichte über sehr wenige Patienten gewesen und umfassen solche Tumoren als olfaktorische Neuroblastome, kleinzellige neuroendokrine Karzinome, adenoidzystische Karzinome, undifferenzierten Karzinomen und Sarkomen, die in ectopic ADH Produktion führen.

Medizinische Anti-Krebs-Therapie

Antineoplastische Mittel, wie beispielsweise Vincristin, Vinblastin und Cyclophosphamid sind gut Hyponatriämie zu induzieren bekannt. 4 Der Mechanismus scheint Zytotoxizität beeinflussen paraventricularis und supraopticus Neuronen zu sein. 31 Es wurden mehrere Berichte wurden Vincristin mit SIADH assoziieren, und einige dieser Berichte unangemessen hohe Serumspiegel von Vasopressin sowie das erneute Auftreten von SIADH während der nachfolgenden Behandlung mit Vincristin dokumentiert. 33 Vinblastin hat auch zu verursachen schwere Hyponatriämie und SIADH berichtet. 34 In ähnlicher Weise Cyclophosphamid Therapie bei zwei Patienten mit Hyponatriämie und SIADH, mit reversiblen SIADH berichtet, behandelt mit hoher Dosis Cyclophosphamid (50 mg / kg) in Verbindung gebracht. 33

GROUP IB

Arzneimittel-induzierte Polydipsie

Diese Bedingung ergibt sich aus übermäßige Trinken von Wasser, die Einnahme von phenothiazines verwendet als Antiemetika begleiten können.

Pseudohyponatremia

Pseudohyponatremia ist vorhanden, wenn spuriously niedrigen Natriumspiegel aufgrund der erhöhten Spiegel von anderen gelösten Stoffen, wie zB Glucose aufgenommen werden. Normal oder Hoch Plasmaosmolarität mit Hyponatriämie ist die klinische Definition von pseudohyponatremia. Klassisch wird pseudohyponatremia in Bedingungen unterteilt, in denen die gemessenen und berechneten Serum Osmolalitäten gleich sind, Hyperglykämie oder Urämie, und solche, in denen ein osmolar Lücke. Einige Osmole sind deutlich vorhanden und in der Regel gemessen, sind aber nicht anerkannt. Die Quelle von ungemessenen Osmole kann endogene (Lipide oder Proteine) oder exogene Alkohole (z.B. Ethanol, Ethylenglykol, Methanol oder Isopropylalkohol) sein. Hyperglykämie kann Verwendung von Steroiden bei der Behandlung von Übelkeit, Kompressions Syndromen und Lymphomen begleiten.

Verdünnungshyponatriämie Hyponatriämie

Zunächst dilutional Hyponatriämie hat mit Trinkprotokolle, insbesondere bei pädiatrischen Krebseinheiten berichtet. 35 Überwässerung mit hypotonischen Lösungen werden vor allem in Hyponatriämie führen, wenn eine der anderen Mechanismen als auch beitragen, wie Volumen oder Über ADH verringert Umlauf. 35 Andere Mechanismen sind die Verwendung von hypotonischen Lösungen bei der Bewässerung von geschlossenen Körperräume, die zu erheblichen perioperative Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen führen kann. Die am häufigsten berichteten sind ein Syndrom, bei der transurethralen Resektion der Prostata auftreten, 36. 37 und ein ähnliches bei Frauen beschrieben Syndrom 38 transzervikaler Endometriumsablation beobachten, die sowohl durch ein Spektrum von Symptomen gekennzeichnet sind, die von asymptomatischen Hyponatriämie zu Krämpfen, Koma und Tod reichen kann . Solche potenziell schwerwiegende Folgen erfordern eine sofortige Anerkennung und angemessene Verwaltung dieses Wasser Rausch-Syndrom.

Disturbed Natriumbilanz

GRUPPE IIA

Verminderte wahre zirkulierende Blutvolumen

Intrinsic Nierenerkrankung durch antineoplastischen Therapie. Diese Bedingung ist in der Regel iatrogenen und Verabreichung von Arzneimitteln, wie Cisplatin, 39, die durch direkt schädlichen Nierentubuli mit der Absorption von Natrium interferiert folgen.

GI Verluste. Emesis oder Durchfall sekundär zu antineoplastischen Therapie kann zu Hyponatriämie führen.

Cerebral Salzverlust. Cerebral Salzverlust kann bei kritisch kranken Patienten nach der Operation für intrakranielle Tumore oder begleitende Diagnose von intrakraniellen Tumoren zu erkennen. 40 Die genaue Pathophysiologie ist nicht bekannt. Es kann in neurohypophysären Wege entweder iatrogene oder sekundären an die anatomische Lage des Tumors zu Unterbrechungen in Beziehung gesetzt werden. Diese können zu einer erhöhten Sekretion von Gehirn führen und / oder Vorhof natriuretischen Peptiden, was zu einer unangemessenen erhöhte renale Ausscheidung von Natrium. Cerebral Salzverlust wird oft mit SIADH verwechselt, da beide Syndrome bestimmte Schlüsselmerkmale teilen: niedrige Serum-Natrium, niedrige Serum-Osmolalität, eine höhere Urinosmolalität als Serumosmolalität und eine erhöhte Harn-Natrium-Konzentration. 41 Darüber hinaus, was zerebrale Salz unterscheidet sich von SIADH (Extrazellularflüssigkeit Kontraktion und unangemessen negativ Natriumbilanz) zu verschwenden ist oft schwierig, über jeden vernünftigen Zweifel auch bei invasiven Tests oder Blutmarker zu etablieren. 42. 43 Dennoch ist es wichtig, diese Unterscheidung zu machen, weil das Management der beiden Bedingungen deutlich unterscheidet, und wenn die falsche Behandlung gewählt wird, kann es schwerwiegende Folgen, einschließlich der Verschlechterung der Hyponatriämie und, seltener, zerebrale Ischämie. 42

Verminderte effektive zirkulierende Blutvolumen

Dieser hyponatriämischen Mechanismus ist in der Tumorpatienten ungewöhnlich und kann Erkrankungen wie Herzinsuffizienz begleiten, die Verwendung von antineoplastischen Therapie Mittel (z Anthrazykline) erschwert. Eine weitere Bedingung, die in Verbindung gebracht werden kann, ist minimal nephrotisches Syndrom Veränderung mit soliden Tumoren in Verbindung gebracht. 44 Patienten zeigen Merkmale von peripheren Ödemen aber paradoxerweise eine Abnahme der effektiven zirkulierenden Volumen mit vermehrter Durst haben, AVP Produktion erhöht und verringert die glomeruläre Filtrationsrate, was zu einer Lieferung von konzentrierter Urin an den Sammelkanal.

GROUP IIB

Adrenal Metastasierung

Wenn ein Patient mit einem fortgeschrittenen Tumor präsentiert mit ungeklärten und langwierigen Übelkeit, Erbrechen und Schwäche, vor allem in Begleitung von Hyponatriämie und normalen Kaliumspiegel, Nebennierenrindeninsuffizienz aufgrund adrenalen Metastasen sollte in Betracht gezogen werden. 45 Dies kann bei Patienten auftreten, von fortgeschrittenem Brustkrebs 45 oder ein Kolonkarzinom leiden. 46 primären Neben Lymphom beide Adrenals Beteiligung wurde auch berichtet, in Hyponatriämie und Hyperkaliämie sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz führen. 47

Paraneoplastic Herstellung von ANP

Ein Drittel der Patienten mit SCLC und Hyponatriämie haben keine Beweise für ektopische AVP Produktion. Studien haben daher versucht, Patienten mit Hyponatriämie durch erhöhten AVP im Vergleich zu denen mit ektopischen ANP verursacht zu unterscheiden. Gross et al 48 festgestellt, dass 17 von 21 SCLC-Zelllinien atriales natriuretisches Peptid exprimiert. Elf dieser 21 Patienten waren bei der Präsentation Hyponatriämie und ihre Zelllinien exprimiert entweder ANP (4 Zelllinien), AVP (2 Zelllinien) oder beide (5 Zelllinien). Die Produktion von AVP war eng, während die Produktion so stark eine Assoziation mit der Anwesenheit von Hyponatriämie nicht über ANP auf die Anwesenheit von Hyponatriämie bei Patienten mit SCLC verknüpft. In jüngerer Zeit jedoch 49 hat es sich, dass einige Patienten mit SCLC und erhöhten Hyponatriämie gezeigt atrialen natriuretischen Peptidspiegel bei Präsentation ohne Erhöhung von AVP haben kann. Alle Patienten, die mit Hyponatriämie und erhöhte ANP vorgestellt wurden, zeigen einen Rückgang der Serum-Natrium nach der Flüssigkeitsbeschränkung, während Patienten mit SCLC und erhöhten AVP normalisierte Serum Natrium-Werte hatten. Die Kombination von Hyponatriämie und erhöhte ANP wurde mit einem anhaltenden Natriurese und unangemessen niedrigen Aldosteronspiegel trotz Natrium Einschränkung verbunden ist, ANP Unterdrückung der Aldosteron-Achse hindeutet. Behandlung von Patienten mit SCLC und Hyponatriämie sollte durch das Wissen geführt werden, dass einige Patienten mit SCLC haben ektopische Produktion von atrialen natriuretischen Peptid als Ursache für ihre Hyponatriämie und müssen möglicherweise anders als SIADH verwaltet werden. 49

KLINISCHE MERKMALE

Die Symptome, die mit Hyponatriämie gesehen werden können, sind vor allem neurologische und sind sowohl nach der Schwere und insbesondere auf die Schnelligkeit des Einsetzens der Änderung der Plasma-Natrium Konzentration bezogen. Das Vorhandensein von zerebralen Überwässerung im Allgemeinen korreliert eng mit der Schwere der Symptome. Übelkeit und Unwohlsein sind die frühesten Erkenntnisse und kann, wenn die Konzentration Plasma-Natrium zu sehen unter 125 mmol / l bis 130 mmol / l. Dies kann durch Kopfschmerzen, Antriebslosigkeit und Benommenheit und schließlich Anfälle, Koma und Atemstillstand eingehalten werden, wenn die Plasma-Natriumkonzentration fällt unter 115 mEq / l bis 120 mEq / L. 50 Noncardiogenic Lungenödem ist ebenfalls beschrieben worden. 51 hyponatriämischen Enzephalopathie kann reversibel sein, obwohl permanente neurologische Schäden oder zum Tod kommen kann. 52 zu schnelle Korrektur kann auch schädlich sein, vor allem bei Patienten mit chronischer asymptomatische Hyponatriämie. Diese Symptome der Hyponatriämie kann die Diagnose oder Intervention für den Tumor predate oder begleiten und sind nur in einer Minderheit der Patienten. 29 Die Symptome sind selten vorhanden auf Natrium-Werte höher als 125 mmol / l. Die Diagnose von Hyponatriämie mit einem Tumor kann nicht mit Bühne, anatomischen Ausbreitung oder Ansprechen auf die Therapie zu korrelieren.

DIAGNOSE

Hyponatriämie im Zusammenhang mit Tumoren ist eine Ausschlussdiagnose. Spurious Ursachen wie Hyperglykämie (1,6 mmol / L Na + Abnahme für jede 5 mmol / L Erhöhung der Glucose) sollten ausgeschlossen werden. Zusätzlich zu einer Diagnose des Tumors, eine kluge Kenntnis Medikamente und andere therapeutische Interventionen sollten in der klinischen Geschichte, erhalten werden. Wichtige Laboruntersuchungen umfassen Serum und Urin-Na +. Osmolarität und Kreatinin, Urin-Kalium und Serum-Harnsäure. SIADH mit Normovolämie, niedrige Serum-Harnsäure assoziiert und unangemessen erhöht Urin fraktionierte Ausscheidung von Natrium. Die Messung von Cortisol und Schilddrüsenhormone werden NNR-Insuffizienz und Hypothyreose als mögliche Ursachen auszuschließen. Patienten mit Hypervolämie (Ödem) sollten für kongestive Herzinsuffizienz, Nephrose und Lebererkrankung beurteilt werden. Diese diagnostischen Ansatz ist in Abbildung 1 dargestellt &# X025b6; .

Diagnostische Weg in Hyponatriämie.

Urinosmolalität

Normalerweise, wenn der Körper mit einer Wasserlast, Serumosmolalität konfrontiert verringert wird, wird unterdrückt ADH und überschüssiges freies Wasser in sehr verdünnter Harn (Osmolalität so niedrig wie 50 ausgeschieden&# X02013; 100 mOsm / kg). Die normale Reaktion auf Hyponatriämie (die in primären Polydipsie gehalten wird) vollständig ADH-Sekretion zu unterdrücken, was zur Ausscheidung eines maximal verdünnter Harn mit einer Osmolalität von weniger als 100 mOsmol / kg und einem spezifischen Gewicht &# X02264; 1,003. Werte oberhalb dieser Ebene zeigen eine Unfähigkeit, normalerweise freies Wasser ausscheiden, die im Allgemeinen aufgrund der fortgesetzten Sekretion von ADH ist. Die meisten hyponatriämischen Patienten haben eine relativ deutliche Beeinträchtigung der Urin-Verdünnung, die den Urin Osmolalität bei 300 mOsm / kg oder mehr zu halten ausreichend ist. Drei Hyponatriämie Erkrankungen können mit einem Urin-Osmolalität von weniger als 100 mOsm / kg darstellen: (1) Unterernährung, oft in Biertrinker, in denen Nahrungs solute Aufnahme (Natrium, Kalium, Protein) und damit solute Ausscheidung so gering ist, dass die Rate der Wasserausscheidung wird deutlich, obwohl Urinverdünnung ist intakt vermindert; (2) zurückgesetzt osmostat nach einer Wasserbelastung entsprechend Freisetzung ADH unterdrückt mit der großen klinischen Hinweis auf das Vorhandensein dieser Störung eine mäßig reduzierten Plasmanatriumkonzentration ist (in der Regel zwischen 125 und 135 mEq / L), die auf mehreren Messungen stabil ist; (3) primäre Polydipsie.

Urin-Natrium-Konzentration

Im Allgemeinen zeigt ein Spot-Test Urin Natriumkonzentration von &# X0003c; 30 mmol / L unterscheidet Patienten mit hypovolemic Hyponatriämie (es sei denn, es ist Nierensalzverlust aufgrund meist zu Diuretika-Therapie oder zerebralen Salzverlust) von Patienten mit euvolemic Hyponatriämie (der Urin-Natrium-Konzentration haben &# X0003e; 30 mmol / l vor Ort Tests) und deren Rate der Natriumausscheidung durch Natriumzufuhr bestimmt wird. 53

Plasma-Harnsäure und Harnstoffkonzentrationen

Die anfängliche Wassereinlagerungen und Volumenexpansion in SIADH führt zu einem weiteren häufiger Befund gegenüber, die typischerweise mit Volumenmangel gesehen: hypouricemia (Plasma Harnsäurekonzentration &# X0003c; 238 &# X003bc; mol / L) aufgrund einer erhöhten Harnsäureausscheidung im Urin. 54 55 Wassereinlagerungen kann auch Urin-Harnstoff Verschwendung führen und die BUN auf unter 1,8 mmol / l fallen. 56

SIADH Kriterien

Ein Rückgang der Plasma-Osmolalität

Eine unangemessen erhöhten Urinosmolalität (über 100 mOsm / kg und in der Regel oberhalb von 300 mOsm / kg)

Ein Urin-Natrium-Konzentration in der Regel oberhalb von 30 mmol / L

Eine relativ normal zu niedrigen Plasma Harnstoff und Kreatinin-Konzentration

Normale Nebennieren- und Schilddrüsenfunktion

BEHANDLUNG

Die anfängliche Anpassung des Gehirns zu Hyponatriämie umfasst Verlust von Wasser, Natrium, Kalium und Chlorid in den Liquor cerebrospinalis; später Anpassung besteht aus dem Verlust von organischen Osmolyten. Adaptation des Gehirns zu Hyponatriämie verursacht mögliche Probleme während der Therapie, als Wieder Anpassung eine wesentlich längere Zeit erfordert. Schnelle Korrektur von Hyponatriämie kann zur Entwicklung des osmotischen Demyelinisierung Syndrom führen. Obwohl die ideale Behandlung für schwere Hyponatriämie umstritten bleibt, hat sich zu einem Konsens in Bezug auf therapeutische Leitlinien für die tumorbedingte Hyponatriämie noch nicht entstanden. Die Geschwindigkeit der Korrektur und die Art der Infusionslösung abhängig von der Dauer und Ursache der Hyponatriämie, klinische Präsentation, Volumenstatus, der Nierenfunktion und der Serum-Kalium-Spiegels. Auch die Behandlung des zugrunde liegenden Tumor kann mit einer Auflösung von Hyponatriämie in Verbindung gebracht werden.

Die Schwere der Hyponatriämie hängt nicht von der Bühne oder anatomischen Ort der Erkrankung. Jedoch Wiederauftreten von Hyponatriämie aufgrund SIADH kann Rückfall signalisieren, beispielsweise bei Patienten mit SCLC. 29 Ergebnisse von wenigen verfügbaren Studien unterscheiden sich auf die Prognose von Patienten mit Tumoren und Hyponatriämie. Während keine Wirkung auf die Prognose in der Studie von List et al, 29 eine schädliche Wirkung auf die Prognose wurde gefunden wurde, in anderen Studien über hospitalisierten Patienten und Patienten mit Tumoren und Hyponatriämie gefunden. 3 Sicher ist, dass Hyponatriämie keine ungewöhnliche Bedingung, die bei Patienten diagnostiziert und behandelt werden für maligne Erkrankungen zu erwarten. Die Aufklärung der Ätiologie der Hyponatriämie auf einer Fall-zu-Fall-Basis und die Wertschätzung für das Vorhandensein und die Schwere von Komplikationen sind erforderlich, um die richtige Intervention (en) einzuleiten Morbidität und Mortalität zu reduzieren.

Die Behandlung der Hyponatriämie ist wichtig bei der Prävention und die neurologischen Folgen Umkehren sowie die Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit tumorbedingten Bedingungen. 57 Die entsprechende Intervention hängt von der Pathophysiologie, Schärfe, Schwere und Symptome der Hyponatriämie.

Hyponatriämie mit Intact Natriumbilanz (Ia)

Mild asymptomatische Hyponatriämie (oberhalb von 125 mEq / l Natrium) sekundär zu SIADH kann mit Fluidbegrenzungs, typischerweise 500 cc / Tag bis 1000 cc / Tag oder 60% der Gesamtfluidausgang (Summe insensible und Harnausscheidung) behandelt werden. Demeclocyclin, ein Tetracyclin-Analogon, das die Wirkungen von AVP auf der Ebene der Nierentubuli negiert, kann auch bei einer Dosis von 100 mg bis 300 mg 3 bis 4 mal pro Tag verwendet werden. Die Wirkung dieses Arzneimittels kann für 1 Woche bis 2 Wochen verzögert werden. AVP-Rezeptor-Antagonisten können auch verwendet werden. Nur einer hat US Federal Drug Administration (FDA) die Genehmigung, conivaptan-Hydrochlorid (nachfolgend unter hypervolemic Hyponatriämie sehen), und obwohl dieses Medikament auch im Vergleich zu anderen Mitteln zur Behandlung von SIADH toleriert wird, ist das Medikament nur intravenös zur Verfügung. Wenn also die SIADH durch einen Tumor verursacht wird, die nicht aufgelöst werden kann, kann dieses Mittel nicht in der ambulant fortgesetzt werden und ist nicht eine vernünftige Wahl. Orale Formulierungen werden derzeit Studien. 58

Aggressive Korrektur kann zu einer potenziell tödlichen Krankheit namens pontinen Myelinolyse mit Kopfschmerzen, Bewusstseinsveränderungen, verminderte Sehschärfe und Tetraplegie assoziiert führen. Der genaue Mechanismus, mit dem dies geschieht, ist nicht bekannt. Es wird angenommen, dass plötzlichen Verlust des Tonus von neuralen Zellen, die mit einer Zunahme der extrazellulären Flüssigkeit Osmolalität in Nekrose resultierenden zusammenzuhängen. Daher wird bei asymptomatischen Patienten, Na + sollte um nicht mehr als 8 mmol / l / 24 h und bei symptomatischen Patienten angehoben werden, um nicht mehr als 10 mmol / l / 24 h bis 12 mmol / L / 24 Stunden. 59

Wenn es eine versehentliche Überkorrektur der Hyponatriämie ist, osmotische Demyelinisierung kann durch schnelle Wieder Induktion der Hyponatriämie über die Verabreichung von hypotonischer Flüssigkeiten (über orale und intravenöse Wege) in Kombination mit DDAVP vermieden werden. Dadurch wird eine schnelle Abnahme der Serum-Natrium-Konzentration mit einem akzeptablen letzte Steigung der Korrektur induzieren. Dieses Manöver wird berichtet, 60 ohne unerwünschte Effekte gut verträglich und kann möglicherweise die negativen Ergebnis für unbeabsichtigte Überkorrektion berichtet vermeiden. 61

VERWENDUNG VON SALZ INFUSIONS IN SCHWEREN Hyponatriämie

In schweren Fällen mit Enzephalopathie, 3% hypertone Kochsalzlösung können auch kostenlose Wasserausscheidung zu erhöhen durch die Nieren verwendet werden. Es wurde vorgeschlagen, dass die geeignete Infusionsrate für hypertonische Salzlösung in euvolemic Hyponatriämie auf ein berechneter Natriumdefizit (mmol / Stunde) und berechnet von der Gesamtkörperwasser, multipliziert mit dem gewünschten Korrekturrate (mmol / L / h) wird infundiert basieren. 59. 62 Wenn also 3% Kochsalzlösung verwendet wurden, wäre dies dann ein Volumen / Stunde gleich etwa das Doppelte der berechneten Natriuminfusionsrate erfordern, dies zu erreichen, wie es 513 mmol Na / L enthält. Dies ist jedoch nicht eingängig, weil euvolemic Hyponatriämie ist ein Zustand des Wasserüberschuss und die wichtigste Determinante für die Konzentration Plasma-Natrium ist das Gesamtkörperwasser. Patienten haben kein Problem mit Natrium Handhabung und, wenn 1 Liter Infusionslösung gegeben wurden, ist es, den Patienten unter der Annahme, Natrium voll, das gesamte Natrium wird in einem Volumen ausgeschieden werden, die auf Urinosmolalität abhängt. Wir schlagen daher eine andere Gleichung für die Infusionsrate, die die Serum-Natrium-Konzentration von 0,5 mmol / l / h erhöhen wird wie folgt (Ableitung in Anhang 1 vorgesehen ist):

wobei C gegeben ist durch ((IOSM / UOSM) &# X02212; 1), wobei IOSM und UOSM sind Infusat Osmolalität und Urin-Osmolalität, respectively.

Zum Beispiel kann ein Fall aus der Literatur nehmen: 35

Ein 19-jähriger Mann mit rezidivierender akuter lymphatischer Leukämie (ALL), die Panhypopituitarismus nach einer Episode von Meningitis entwickelt hatte, unterzog sich der Transplantation eine Präkonditionierung Protokoll vor Knochenmark. Sein Serum-Natrium-Konzentration betrug 138 mmol / L. Er erhielt 3 l / m 2 pro 24 h von 0,18% NaCl und 4,3% Dextrose für 48 h (ca. 80 ml / kg pro Tag oder zweimal normale Wartungsflüssigkeiten für seine Größe). Am dritten Tag entwickelte er generalisierte Anfälle und hatte eine Serum-Natrium-Konzentration von 124 mmol / L. Sein Urin-Natrium betrug 116 mmol / l und Urin Osmolarität von 511 mOsm / L. Sein Gewicht war von 4,3 kg über 48 h erhöht, und er hatte seine in der Regel vorgeschriebene Dosis von DDAVP erhalten.

Er würde sicherlich eine 3% ige Kochsalzinfusion benötigen. Unter der Annahme, ein Gewicht von 50 kg, die Infusionsrate von 3% Kochsalzlösung gegeben ist durch (c = (900/511) &# X02212; 1 = 0,8 3% Kochsalzlösung; TBW = 0,6 x Körpergewicht):

Offensichtlich würde er auf das Volumen Einschränkung und seine normale Dosis von DDAVP zurückgehalten haben, bis das Natrium wieder normal. Diese Infusion sollte alle 2 Stunden mit dem eine enge Überwachung der Serum-Natrium gefolgt werden, um sicherzustellen, dass die vorhergesagte Geschwindigkeit der Korrektur erfolgt. Obwohl die hauptsächliche Verwendung von 3% Kochsalzlösung in Syndromen von überschüssigem ADH ist, wie in diesem Patienten kann es auch bei der akuten Hyponatriämie durch mit wahrem zirkulierende Volumenmangel, 35 Verwendung von hypotonischen Lösungen in Patienten ausgefällt werden, aber es muss sorgfältig überwacht werden, wie repletion des umlauf~~POS=TRUNC kann freies Wasser Harnausscheidung von Entfernung des nicht-osmotischen Reiz ADH-Sekretion und einem gefährlichen Sprung in Serum-Natrium-Spiegel führen.

Hyponatriämie mit Disturbed Sodium Balance (IIb)

TRUE ZIRKULIERENDEN Volumendepletion

In Staaten der wahren Volumenmangel, verabreicht Natrium und Wasser wird zunächst beibehalten werden. In dieser Einstellung korrigiert isotonischer Kochsalzlösung, die Hyponatriämie und damit asymptomatische Hyponatriämie aufgrund zerebraler Salzverlust oder Extrazellulärvolumens Mangel sollte mit der Infusion von Kochsalzlösung behandelt werden. Anerkennung und Entzug der Anstiftung Mittel ist eine wichtige Begleitung. Im Falle von renalen Salzverlust Cisplatin-induzierte, kann es mehrere Wochen für die Wiederherstellung der Nierenfunktion übernehmen.

Verwaltung von zerebralen Salzverlust umfasst die Behandlung der zugrunde liegenden Hirnstörung, Volumen Reanimation und Natrium-Ersatz. Im Allgemeinen 64, Volumen und Natrium repletion mit hypertonen Kochsalzlösung mit intravenösen isotonischen Kochsalzlösungen und oralen Salztabletten erreicht für besonders akut oder refraktären Fällen vorbehalten. Korrektur der Hyponatriämie bei den für SIADH vorgeschlagenen Sätze ist sehr sicher und geeignet in Fällen, in denen Hyponatriämie für eine längere Zeit aufgehalten hat. Es kann notwendig sein, renale tubuläre Natriumaufnahme mit Mineralocorticoiden, wie Fludrocortisonacetat zu verbessern, wenn es übermäßige Urin-Natriumverluste sind. Intravaskuläre Volumenausdehnung in Gegenwart von übermäßiger Natriurese cerebraler Salzverlust erfordert eine große Natrium- und Wasseraufnahme und damit die Hemmung von Natriurese mit Fludrocortison können die Natrium- und Wasserzufuhr für Hypervolämie und zu verhindern, Hyponatriämie zugleich erforderlich effektiv reduzieren. 65. 66 In einer randomisierten kontrollierten Studie, Hasan et al 67, dass die orale oder intravenöse fludrocortisone, 0,2 mg zweimal täglich, reduziert die Häufigkeit einer negativen Natriumbilanz und Natriurese. Probleme mit der Verwendung von Fludrocortison sind jedoch Hypokaliämie, Flüssigkeitsüberlastung und Hypertonie, die sorgfältig überwacht werden müssen. Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass einige hyponatriämischen Patienten gleichzeitig SIADH und zerebralen Salzverlust haben kann. Oft SIADH erscheint zuerst und dann zerebralen Salzverlust wird signifikanter ein paar Tage nach der Veranstaltung.

EFFECTIVE ZIRKULIERENDEN Volumendepletion

Wasseraufnahme Beschränkung ist die tragende Säule der Therapie bei Hyponatriämie Patienten mit Herzinsuffizienz, obwohl dies oft wegen der intensiven Stimulation der Durst nicht tolerierbar ist. Wasserbeschränkung (ohne Natrium Beschränkung) nicht zu einer erhöhten Hypovolämie führen zu erwarten und eine Verschlechterung der Nierenfunktion. In hartnäckigen Fällen kann die Kombination aus einem Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitor und einem Schleifendiuretikum auch eine Erhöhung in der Plasmanatriumkonzentration induzieren. Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (über die lokale Bildung von Prostaglandinen) erscheinen die Wirkung von ADH auf den Sammelröhren zu verärgern, wodurch Wasser Reabsorption an dieser Stelle abnimmt. Diurektika erhöht die Wasserzufuhr zu den Sammelrohren, die aufgrund der Abnahme der ADH-Sekretion und Reaktions sind jetzt weniger wasserdurchlässig.

Eine Alternative kann die Verwendung von AVP-Rezeptor-Antagonisten, die für den V2 (antidiuretischen) -Rezeptor-selektiv sind, die Tests am Menschen durchlaufen. Diese Mittel erzeugen einen selektiven Wasser Harnausscheidung (ohne Natrium- und Kaliumausscheidung zu beeinflussen). Conivaptan Hydrochlorid-Injektion (Vaprisol) wurde zur intravenösen Behandlung von hypervolemic Hyponatriämie bei hospitalisierten Patienten zugelassen. 68 Conivaptan ist auch ein potenter Inhibitor von CYP3A4 und als orale Formulierung, erhöht sich die Fläche unter der Kurve von Midazolam 2-fach bis 3-fach, 3-fach Simvastatin und Amlodipin 2-fach. Diese Ebene der Interaktion ist es, was die orale Formulierung von wird verfolgt für die FDA-Zulassung verhindert. Conivaptan sollte nicht mit Ringerlaktat gemischt werden&# X02019; s oder 0,9% Natriumchlorid, da es nur in 5% Dextrose-Lösung getestet. Die empfohlene Dosis von conivaptan ist eine Initialdosis von 20 mg intravenös über 24 Stunden um 20 mg gefolgt 30 Minuten verabreicht infundiert über. Nach dem ersten Tag der Therapie sollte Conivaptan für zusätzlich 1 Tag bis 3 Tagen als eine kontinuierliche Infusion von 20 mg / Tag verabreicht werden.

SCHLUSSFOLGERUNG

Hyponatriämie tritt sehr häufig bei Patienten mit Tumoren. Die systemische Manifestation von vielen Arten von Tumoren und die Toxizitäten der Krebstherapie sind in der Pathogenese von Hyponatriämie von malignen Erkrankungen beteiligt. Früherkennung und Behandlung ist entscheidend, um den Patienten zu verbessern&# X02019; s Prognose. Es besteht jedoch ein Bedarf für eine weitere Studie in die Pathophysiologie und die Wirkung von Hyponatriämie über die Ergebnisse von Patienten mit Tumoren.

ACKNOWLEDGMENTS

Die Autoren danken Marshfield Clinic Research Foundation für die Unterstützung durch die Unterstützung von Linda Weis und Alice Stargardt in der Vorbereitung dieses Manuskripts.

ANHANG 1

Ein Anstieg des Serum-Natrium-Konzentration (&# X00394; Na in mmol / L) nach der Infusion von 1 Liter Infusionslösung kann durch die folgende Gleichung gegeben werden: 59

woher &# X00394; Na und &# X00394; Infusionslösung sind die Natriumkonzentration Wechsel nach 1 Liter Infusionslösung (in mmol / L) und das Volumen der Infusionslösung (in L), das Serum-Natrium von 1 mmol / L bzw. erhöhen würde. Da die Geschwindigkeit der Korrektur nicht mehr als 0,5 mmol / l / Stunde nicht überschreiten sollte, verringert sich die Rate von Infusat in cc / Stunde:

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Artikel aus Klinische Medizin &# X0026; Forschung werden hier zur Verfügung gestellt von Marshfield Clinic

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